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(2026)关于医院质控工作自查报告(2篇)

医院质控工作自查报告一

为进一步加强医院管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，我院依据相关法律法规和医疗质量管理规范，于[具体时间段]对医院的质控工作进行了全面自查。现将自查情况报告如下：

一、自查工作开展情况

本次自查工作由医院质控管理委员会牵头，组织医务科、护理部、院感科、药剂科、检验科等相关职能科室和临床科室负责人，按照既定的自查方案，对医院的医疗质量、护理质量、医院感染管理、药事管理、医技检查等多个方面进行了深入细致的检查。检查方式包括查阅资料、现场查看、人员访谈、病例抽查等。

二、医疗质量管理

1.核心制度执行情况

首诊负责制度：大部分科室能够严格执行首诊负责制度，对患者进行及时、全面的诊断和治疗。但在个别情况下，存在首诊医师对患者病情评估不充分，未及时邀请相关科室会诊的问题。例如，在急诊科，有患者因复杂病情就诊，首诊医师未充分考虑多学科因素，导致患者病情延误。

三级医师查房制度：各科室基本能落实三级医师查房制度，但查房质量参差不齐。部分上级医师查房记录过于简单，缺乏对病情的分析和指导意见。在抽查的病例中，约有[X]%的查房记录存在不规范情况，如未详细记录患者病情变化、诊疗方案调整依据等。

会诊制度：会诊制度执行总体较好，但存在会诊不及时的问题。部分科室接到会诊通知后，未能在规定时间内到达会诊科室。在统计的[X]次会诊中，有[X]次会诊时间超过规定时长，影响了患者的治疗进程。

分级护理制度：护理人员能够按照分级护理制度对患者进行护理，但在护理措施落实方面存在一些不足。如部分护士对特级护理患者的基础护理不到位，未按时为患者翻身、拍背，导致患者出现压疮等并发症。

2.病历书写质量

病历书写及时性：大部分医师能够及时书写病历，但仍有少数医师存在病历书写不及时的情况。在抽查的出院病历中，有[X]%的病历未能在规定时间内完成。

病历内容完整性：部分病历存在内容不完整的问题，如现病史描述不详细、既往史遗漏重要信息、手术记录缺乏关键步骤描述等。在[X]份病历中，约有[X]份病历存在不同程度的内容缺失。

病历书写规范性：病历书写的规范性有待提高，存在错别字、语句不通顺、格式不规范等问题。部分病历的诊断名称不规范，未使用标准的疾病诊断术语。

3.医疗技术管理

新技术、新项目开展：医院近年来积极开展新技术、新项目，但在开展过程中存在一些管理漏洞。部分新技术、新项目未经充分的论证和审批就仓促开展，缺乏必要的风险评估和质量控制措施。

医疗技术准入管理：对医疗技术准入的审核不够严格，个别医师超出其执业范围开展手术等医疗技术操作。在检查中发现，有[X]名医师存在超范围执业的情况。

三、护理质量管理

1.护理服务质量

基础护理落实情况：部分科室的基础护理工作落实不到位，如病房环境不整洁、患者生活护理不到位等。在检查中发现，个别病房存在物品摆放杂乱、地面有污渍等问题，影响了患者的就医体验。

护理操作规范：护理人员在执行护理操作时，存在操作不规范的情况。如在静脉输液操作中，部分护士未严格遵守无菌操作原则，导致患者发生静脉炎等并发症。在抽查的[X]项护理操作中，有[X]项操作存在不规范问题。

2.护理安全管理

护理不良事件报告制度：护理不良事件报告制度执行不够完善，部分护士对护理不良事件的认识不足，存在隐瞒不报的情况。在过去的[X]个月中，实际发生的护理不良事件数量可能多于上报的数量。

护理风险管理：对护理风险的评估和防范措施不够到位，缺乏有效的应急预案。在面对突发情况时，护理人员的应急处理能力有待提高。

四、医院感染管理

1.医院感染监测

监测指标落实情况：医院感染监测工作基本能够按照要求开展，但部分监测指标的落实存在差距。如手术部位感染监测、导管相关血流感染监测等工作不够规范，监测数据的准确性和完整性有待提高。

监测结果分析与反馈：对监测结果的分析和反馈不够及时、有效，未能将监测结果及时反馈给相关科室，指导科室采取针对性的防控措施。

2.消毒隔离措施

消毒供应中心管理：消毒供应中心的管理存在一些问题，如消毒设备的维护和保养不到位，导致消毒效果不佳。在对消毒供应中心的检查中，发现部分灭菌设备的参数不符合要求，存在灭菌不彻底的风险。

科室消毒隔离工作：部分科室的消毒隔离措施落实不到位，如治疗室、换药室的空气消毒不规范，医疗器械的清洗、消毒、灭菌流程不符合要求。在检查中发现，有[X]个科室的治疗室空气细菌培养超标。

3.医务人员手卫生

手卫生依从性：医务人员的手卫生依从性较低，部分医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前等关键环节未按照要求洗手或使用手消毒剂。在现场观察中，发现医务人员的手卫生依从率仅为[X]%。

手卫生设施配备：部分科室的手卫生设施配备不足，如洗手池数量不够、洗手液和干手纸供应