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2025年医疗机构依法执业自查报告

2025年3月1日至3月31日，我院依法执业自查工作在全院范围内展开。本次自查以《医疗机构管理条例》《基本医疗卫生与健康促进法》《医师法》《护士条例》《医疗质量管理办法》《医疗纠纷预防与处理条例》《抗菌药物临床应用管理办法》《放射诊疗管理规定》《医疗器械监督管理条例》《生物安全法》《个人信息保护法》等现行法律法规为准绳，对照国家卫生健康委2025版《医疗机构依法执业自查指南（试行）》细化条款，结合我院三级甲等综合医院功能定位，围绕“机构资质、人员资质、执业行为、医疗质量与安全、药事管理、临床用血、放射诊疗、中医药服务、母婴保健、精神卫生、传染病防治、医疗广告、价格收费、医保基金使用、科研伦理、数据合规、行风建设、投诉纠纷、应急管理、安全生产”二十个维度，采取“科室自查—职能部门核查—院长办公会审议—党委会审定—全院公示—系统上报”六级闭环模式，运用“数据抓取+现场追踪+病历倒查+患者回访+模拟演练”五法联查，累计调取门急诊病历84793份、住院病历12356份、处方154209张、检验检查申请单96741份、医保结算单据89214份、科研病历312份、互联网医院订单5836单，访谈患者及家属2417人、医务人员1635人，回看监控录像378小时，模拟急救演练26次，最终形成以下自查报告。

一、机构资质与执业许可

我院《医疗机构执业许可证》登记号PDY10002351010417A1001，有效期至2029年7月31日，核准床位1800张，实际开放床位1756张，诊疗科目39个，与登记一致。2025年新增“疼痛科”“老年医学科”两个科目，已按程序向市卫健委申请变更，现场查验变更材料齐全，待批复。放射诊疗《放射诊疗许可证》副本已增加“介入放射学（血管介入）”项目，环评批复与防护验收同步完成。人类辅助生殖技术（IVF）许可证2025年2月到期，已提前一年提交延续申请，国家专家组现场评审意见已整改完成，等待国家卫健委公告。职业健康检查资质（粉尘、噪声、苯系物、放射）顺利通过省级质控抽查。互联网医院牌照年度校验合格，线上复诊病种目录由原来35种扩增至52种，全部完成备案。母婴保健技术服务执业许可证（助产、结扎、终止妊娠）与年度校验结论“优秀”相符。无对外出租、承包科室行为，无“院中院”现象。医院名称、牌匾、印章、票据、病历、官网、公众号均与执业许可证一致，未发现虚假、误导、夸大宣传。

二、人员资质与岗位合规

截至2025年3月31日，我院在岗职工2681人，其中卫生技术人员2214人，占比82.6%。医师817人，护士1129人，医技268人。医师执业证书、护士执业证书、专业技术人员资格证、岗位培训合格证、特殊岗位上岗证（母婴保健、放射、麻醉、IVF、精神、职业病诊断）全部在有效期内。使用“医师执业注册联网管理系统”“护士执业注册信息系统”逐人比对，未发现无证上岗、超范围执业、跨科目执业、走穴执业、伪造资质。2025年新增注册医师63人、护士98人，全部完成岗前依法执业培训并考核合格。医疗美容科主诊医师备案12人，均具备主治医师以上职称且经过省级培训。科研用人类遗传资源采集、保藏、出境活动涉及科研人员45人，均通过中国人类遗传资源管理办公室培训考核。医院内部建立“人员资质动态预警”小程序，与卫健委注册库每日同步，提前90天自动提醒到期人员，实现“证书零过期”。对退休返聘、多点执业、外国医师短期行医三类特殊人群，实行“一人一档”管理，外国医师7人全部取得《外国医师短期行医许可证》，期限不超过一年且未超执业范围。麻醉医师与手术台数配比1:2.3，重症医学科医师与床位配比0.92:1，符合国家标准。

三、执业行为与病历质量

随机抽取2025年1—3月出院病历12356份，甲级病案率96.8%，同比提升1.4个百分点；丙级病案0份。重点核查三级查房、术前讨论、死亡讨论、会诊、知情告知、抗菌药物使用、输血、高风险操作、植入物、限制类技术十个环节。发现缺陷病历387份，缺陷率3.13%，主要问题为“术前讨论记录签字不及时”“死亡讨论记录未在24小时内完成”“植入物条码未全部粘贴”“抗菌药物使用理由描述过于简单”。已建立“病历质量日清”制度，质控科每日推送缺陷清单，科主任必须在24小时内完成整改并上传佐证，逾期自动上报医务部。运行病历实时监控嵌入AI质控模型，对“复制粘贴”“前后矛盾”“性别年龄逻辑错误”“用药剂量超限”即时弹窗提醒，3月共拦截问题病历2147次。门诊处方点评154209张，合理率98.7%，不合理处方2019张，其中“适应症不适宜”占42%，“用法用量错误”占31%，“重复用药”占15%，已按“一对一”方式约谈医师并扣减绩效。抽查日间手术病历1200份，平均住院日1.8天，无非计划再次