放射性碘难治性甲状腺癌再分化治疗指南PPT课件.pptxVIP

2025ITOG声明：不可切除或转移性放射性碘难治性甲状腺癌的再分化治疗精准诊疗，点亮生命之光

目录第一章第二章第三章疾病概述再分化治疗原理治疗方案选项

目录第四章第五章第六章临床疗效评估患者管理指南未来方向与展望

疾病概述1.

治疗阶梯选择：放射性碘治疗仍是术后首选，但碘难治性患者需转向再分化治疗或靶向药物，体现个体化治疗需求。副作用管理重点：放射性碘导致永久性甲减需终身替代治疗，靶向药物引发的高血压需实时监测和剂量调整。再分化治疗突破：组蛋白去乙酰化酶抑制剂使30%-40%碘难治患者恢复摄碘能力，但骨髓抑制风险限制适用人群。生存率差异：早期患者5年生存率超98%，而转移性碘难治患者中位生存期仅3-5年，凸显早筛重要性。成本效益比：乐伐替尼年治疗费用约15万元，再分化治疗需联合用药，经济负担成为临床决策关键因素。治疗类型适用阶段有效率主要副作用典型治疗方案放射性碘治疗术后残留组织清除70%-80%甲状腺功能减退131I30-100mCi单次治疗靶向治疗(乐伐替尼)转移性病灶40%-50%高血压/蛋白尿24mg/日口服至疾病进展再分化治疗碘难治性30%-40%骨髓抑制罗米地辛+维甲酸联合用药外照射放疗骨转移60%-70%皮肤纤维化30-40Gy分次照射免疫治疗(PD-1)晚期系统治疗20%-30%免疫性肺炎帕博利珠单抗每3周200mg静脉注射定义与流行病学特征

诊断标准与鉴别方法基于WHO分类系统，需明确肿瘤的滤泡上皮起源，并通过免疫组化检测甲状腺球蛋白（Tg）和钠碘同向转运体（NIS）表达缺失。病理学金标准采用SPECT/CT或PET/CT显像技术，定量分析病灶的碘-131摄取率（0.1%定义为RAIR），并排除假阴性干扰因素如近期造影剂使用史。功能影像学评估

治疗手段局限性传统酪氨酸激酶抑制剂（TKI）虽能延缓进展，但客观缓解率仅20%-40%，且存在手足综合征等显著毒性，患者耐受性差。放疗/手术对弥漫性转移灶效果有限，尤其骨转移患者常面临疼痛控制与病理性骨折的双重困境。再分化治疗的科学价值通过表观遗传调控（如HDAC抑制剂）或靶向信号通路（MAPK/RAS）恢复NIS功能，可使40%-60%患者重新获得碘摄取能力，为后续放射性碘治疗创造机会。该策略突破传统治疗瓶颈，首次实现从控制疾病到逆转耐药的范式转变，显著延长无进展生存期（mPFS可达12-18个月）。临床挑战与未满足需求

再分化治疗原理2.

01BRAFV600E/RAS等驱动突变导致MAPK信号通路持续激活，抑制甲状腺滤泡细胞分化相关基因（如NIS、TSHR、TG）表达，是放射性碘难治性（RAIR）的核心机制。MAPK通路异常激活02SLC5A5（钠碘同向转运体NIS）表达下调或膜定位障碍，使肿瘤细胞丧失碘摄取能力；同时甲状腺过氧化物酶（TPO）活性降低影响碘有机化过程。碘代谢关键蛋白失活03组蛋白去乙酰化酶（HDAC）过度表达导致染色质紧缩，沉默甲状腺特异性基因；DNA甲基化修饰异常进一步加剧分化表型丢失。表观遗传学调控异常04肿瘤相关成纤维细胞通过TGF-β等细胞因子促进上皮-间质转化（EMT），加速去分化进程并形成促转移微环境。微环境重编程分子机制基础

关键靶点与信号通路BRAF-MEK-ERK级联反应：BRAFV600E突变体组成性激活下游MEK/ERK，通过磷酸化转录因子（如PAX8）抑制甲状腺功能基因表达，成为再分化治疗首要干预节点。PI3K-AKT-mTOR通路：与MAPK通路交叉作用，共同调控细胞增殖/分化平衡；双重通路抑制可协同增强NIS再表达效果。表观遗传靶点：HDAC抑制剂（如伏立诺他）通过松弛染色质恢复甲状腺特异性基因转录；DNMT抑制剂可逆转启动子区异常甲基化状态。

MAPK通路短期抑制达拉非尼（BRAFi）+曲美替尼（MEKi）联合方案通过4-6周预处理显著恢复NIS表达，使33%-95%患者重获碘摄取能力，为后续131I治疗创造机会。HDAC抑制剂与MAPKi序贯使用可产生协同效应，临床前模型显示NISmRNA表达提升5-8倍，且作用持续时间延长。BRAFi+MEKi基础上联合PI3K抑制剂（如阿培利司），在RAS突变亚型中实现更持久的再分化效果，客观缓解率提高至50%-70%。基于诊断性124I-PET/CT定量评估碘摄取恢复程度，结合血清Tg/TgAb变化建立预测模型，指导个体化治疗周期调整。表观遗传调节剂联用双重通路阻断动态疗效监测体系再分化诱导策略

治疗方案选项3.

激酶抑制剂突破性进展：RET抑制剂（如塞尔帕替尼）和NTRK抑制剂（如拉罗替尼）对特定基因突变患者展现显著再分化效果，部分病例的碘摄取率提升300%以上。靶向药物再分化作用：MAPK通路抑制剂（如司美替尼）和表观遗传调节剂（如伏立诺他）可通过恢复钠碘同向转运