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2025年院感自查自纠存在问题及整改措施

2025年第一季度，我院依据《医院感染管理办法》《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》等法规要求，组织院感管理委员会、临床科室感控护士、设备管理部门等多部门联合开展全院范围院感自查自纠工作，覆盖门急诊、住院部、手术室、ICU、新生儿科、血液透析室、消毒供应中心等23个重点区域，通过现场查看、查阅记录、人员访谈、设备检测、监控调取等方式，累计发现问题47项，经分类梳理后形成以下具体问题清单及针对性整改措施。

一、制度执行与督导层面存在的问题及整改

（一）问题表现

1.部分科室感控制度更新滞后。抽查12个临床科室感控手册发现，5个科室未将2024年新发布的《医疗机构感染预防与控制基本制度（2024年版）》中标准预防核心措施纳入本科室操作规范，其中呼吸内科仍沿用2022年版手卫生流程，未增加接触患者周围环境后的手卫生要求；儿科门诊未在分诊台设置呼吸道卫生提示标识，不符合新版制度中感染性疾病预检分诊的具体规定。

2.多部门协作机制落实不到位。在急诊室多重耐药菌（MDRO）患者处置过程中，存在检验科室未在2小时内反馈耐药结果、护理部未及时调配隔离病房、药学部未同步提供抗菌药物使用建议的情况。3月15日某肺炎克雷伯菌耐药患者从确诊到完成隔离耗时4.5小时，超制度规定的2小时标准，期间3名医护人员因未及时调整防护措施导致接触传播风险增加。

3.院感督导频次与深度不足。院感科专职人员共4名，负责全院600张床位的日常督导，人均分管150张床位，超出《医院感染管理质量控制指标（2023年版）》中专职人员与实际开放床位比不低于0.15:100的要求（我院实际为0.067:100）。3月督导记录显示，对ICU、血液透析室等重点科室的环境采样仅完成计划的60%，部分高风险操作（如中心静脉置管）的过程督导缺失，1例导管相关血流感染（CLABSI）病例追溯时，无法提供置管过程的全程督导记录。

（二）整改措施

1.动态更新制度体系。由院感科牵头，4月底前组织各临床科室感控小组对照最新法规完成本科室感控手册修订，重点将标准预防五要素MDRO防控六项措施呼吸道卫生三步骤等新增内容纳入操作流程。修订后由医务部、护理部联合审核，5月起开展制度落地月活动，通过情景模拟、操作考核确保全员掌握。例如呼吸内科已在4月10日前更新手卫生流程，在治疗车、电脑键盘旁新增接触环境后手卫生提示贴；儿科门诊在分诊台设置电子屏滚动播放咳嗽遮口鼻、手清洁、戴口罩的呼吸道卫生视频。

2.完善多部门协作机制。5月1日起实施MDRO防控联动响应方案，明确检验科室在检出耐药菌后30分钟内电话通知主管医生及院感科，1小时内上传电子病历；护理部接到通知后1小时内落实隔离病房（或床边隔离），配备专用医疗物品；药学部2小时内提供个体化用药建议。建立协作时效考核表，每月统计各环节响应时间，与科室绩效挂钩。3月15日的案例已作为反面教材，在4月院周会上通报，相关科室负责人提交整改承诺书。

3.强化院感督导力量。经院务会决议，5月起增聘2名院感专职人员（均为本科以上学历、5年以上临床经验），将专职人员与床位比提升至0.1:100。同时推行三级督导体系：院感科每日抽查（覆盖3-5个科室）、科室感控护士每周自查（形成问题清单）、院感管理委员会每月督查（重点检查整改落实情况）。针对重点科室，制定《高风险操作督导清单》，要求对中心静脉置管、气管插管等操作实施操作前核查（无菌物品、手卫生）-操作中监督（无菌技术）-操作后评价（环境清洁）全流程记录，4月起已在ICU试点，5月全院推广。

二、环境与设施管理存在的问题及整改

（一）问题表现

1.环境清洁消毒不规范。抽查50个物体表面（包括治疗车把手、护士站电脑键盘、床头柜），其中8个（16%）菌落总数超标（＞10CFU/cm2），主要集中在急诊留观室（4个）和老年病科（2个）。急诊留观室因患者周转快（日均15人次），清洁人员未按清洁-消毒-再清洁流程操作，仅用清水擦拭；老年病科床头柜因患者自行放置物品多，存在清洁死角。空气监测方面，2间换药室（外科1间、骨科1间）空气菌落数超标（＞4CFU/皿），原因为换药后未及时开启动态空气消毒机，且消毒机滤网未按周清洁（实际为2周1次）。

2.医疗设备清洁不到位。3台呼吸机管路（ICU2台、呼吸内科1台）内壁检出铜绿假单胞菌，原因为复用管路清洗时未拆卸接头，酶洗时间不足（仅5分钟，要求10-15分钟）；2台血液透析机操作面板（血透室）表面细菌总数超标，因护士在操作间隙仅用干纱布擦拭，未使用含氯消毒液（500mg/L）。另外，新生儿科暖箱内槽（3台）存在奶渍残留，清洁人员未使用专用软毛刷清理缝隙。

3.隔离设施配置不足。传染病隔离病房仅4间（其中2间为负压病房），无法