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2025年院感总结及2026年工作计划

2025年，我院医院感染管理工作以“精准防控、系统治理、全员参与”为核心，紧密围绕国家《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》及新版《医院感染监测规范》等要求，结合三级公立医院绩效考核指标与医院高质量发展目标，通过完善制度体系、强化监测预警、深化培训宣教、聚焦重点环节、优化应急响应五大维度，全面提升院感防控能力。全年未发生Ⅲ级及以上医院感染暴发事件，医院感染发病率由2024年的2.3%降至1.8%，多重耐药菌检出率同比下降1.2个百分点，手卫生依从性从85%提升至92%，环境清洁消毒合格率稳定在95%以上，核心指标持续向好，为患者安全与医疗质量提供了坚实保障。现将具体工作情况总结如下，并对2026年重点任务作出部署。

一、2025年医院感染管理工作总结

（一）制度体系迭代升级，责任落实更趋精准

本年度以“制度-流程-标准”三位一体为框架，完成院感管理制度的系统性修订。针对2025年国家卫健委发布的《医疗机构感染预防与控制基本制度（2025年版）》，结合医院实际调整修订《医院感染管理委员会工作制度》《重点部门感染防控标准操作流程》等12项核心制度，新增《医疗废物分类与交接异常处理流程》《新型抗菌药物使用与耐药菌防控联动机制》等6项制度，明确“院感管理委员会-院感科-临床科室院感监控小组-岗位责任人”四级责任体系，将院感指标纳入科室月度质量考核（占比由8%提升至12%），与科室绩效、评优评先直接挂钩。全年开展制度落实专项督查12次，覆盖临床、医技、后勤等32个部门，整改问题87项，制度执行规范性较2024年提升25%。

（二）监测预警多维联动，风险防控更具时效

完善“常规监测+目标性监测+哨点监测”三级监测网络。常规监测方面，依托医院信息系统（HIS）与院感监测系统（NIS）实现9项核心指标（医院感染发病率、社区获得性感染转化率、器械相关感染率等）的实时采集与自动分析，全年累计监测住院患者12.8万人次，上传监测数据23.6万条，异常数据预警响应时间由4小时缩短至1小时。目标性监测聚焦ICU、血液透析室、手术室等8个高风险部门，针对中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）等5类重点感染开展专项监测，通过“日登记、周分析、月反馈”机制，CLABSI发生率从2024年的1.2‰降至0.8‰，CAUTI发生率从3.5‰降至2.1‰。哨点监测覆盖门急诊、发热门诊及儿科等重点区域，建立“症状-检验-影像”多维度预警模型，全年识别疑似院感聚集性病例线索5起，均在48小时内完成流行病学调查并采取干预措施，未发展为暴发事件。

（三）培训宣教分层实施，防控意识显著提升

构建“全员基础培训+岗位精准培训+案例警示教育”的立体化培训体系。全员培训覆盖医护、药技、工勤、患者及家属等6类人群，通过线上平台（医院APP、微信公众号）与线下集中授课结合，全年开展基础培训24场，覆盖1.6万人次，考核通过率98.5%；针对高风险岗位（如ICU护士、手术室工人、消毒供应中心人员）开展精准培训12场，重点强化手卫生规范、无菌操作、环境消毒等核心技能，培训后手卫生正确率从82%提升至95%，无菌物品合格率保持100%。案例警示教育以近3年国内院感暴发事件为素材，制作情景模拟视频10部，组织科室开展“复盘式”讨论48次，累计参与2300人次，医护人员对“早发现、早报告、早处置”的认知度提升至99%。针对患者及家属，通过病房宣教栏、短视频平台推送《住院期间如何预防感染》等科普内容，覆盖患者及家属3.2万人次，陪护人员手卫生依从性从55%提升至78%。

（四）重点环节全程管控，防控措施落地见效

1.手卫生管理：将“两前三后”（接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者体液后、接触患者周围环境后）执行情况作为核心考核指标，在全院设置智能手消监测设备86台，实时统计手消液使用量与接触频次，结合人工抽查（每月覆盖30个科室），手卫生依从性从85%提升至92%，门诊医生手卫生依从性由78%提升至89%。针对工勤人员开展“手卫生专项攻坚行动”，通过“一对一示范+每日打卡+月度评比”，工勤人员手卫生正确率从65%提升至88%。

2.环境清洁消毒：修订《环境清洁消毒分级标准》，将环境分为“高风险区（如ICU、隔离病房）、中风险区（如普通病房、门诊）、低风险区（如行政办公区）”，明确不同区域的清洁频次（高风险区4次/日、中风险区2次/日）、消毒方法（含氯消毒液浓度从500mg/L调整为1000mg/L）及效果评价标准（物体表面微生物≤5CFU/cm2）。引入荧光标记法监测清洁盲区，全年发现并整改清洁死角132处，环境表面微生物合格率从90%提升至95%，空气消毒合格率保持100%。