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(2026)医院住院患者擅自离院责任书(2篇)
医院住院患者擅自离院责任书（一）
甲方（医院）：[医院全称]
法定代表人：[院长姓名]
地址：[医院地址]
联系电话：[电话号码]
乙方（患者）：[患者姓名]
性别：[性别]
年龄：[年龄]
身份证号：[身份证号码]
联系地址：[家庭地址]
联系电话：[电话号码]
丙方（患者家属/监护人）：[家属/监护人姓名]
与患者关系：[具体关系]
联系地址：[家庭地址]
联系电话：[电话号码]
鉴于乙方因[疾病名称]在甲方处住院治疗，在住院期间，乙方有擅自离院的行为，为明确各方权利义务，保障乙方的治疗效果和安全，经甲、乙、丙三方充分协商，达成如下协议：
一、住院治疗情况说明
乙方于[入院日期]因[疾病诊断]入住甲方[科室名称][病房号][床号]进行治疗。甲方根据乙方的病情制定了详细的治疗方案，包括但不限于药物治疗、手术治疗、康复训练等。目前乙方的病情处于[病情阶段]，仍需要持续的医疗观察和治疗。
在乙方住院期间，甲方医护人员已多次向乙方及丙方告知乙方的病情、治疗方案、注意事项以及擅自离院可能带来的风险，并进行了相关的健康教育。
二、擅自离院事实确认
乙方在未经甲方医护人员批准的情况下，于[离院日期][离院时间]擅自离开医院，直至[返回日期][返回时间]返回医院。乙方离院期间，未与甲方医护人员取得联系，也未告知离院的原因和去向。
丙方作为乙方的家属/监护人，在知晓乙方擅自离院的情况下，未及时通知甲方，也未采取有效措施阻止乙方离院或确保乙方的安全。
三、擅自离院风险告知
甲方已明确告知乙方及丙方，乙方擅自离院可能会导致以下风险和后果：
1.病情恶化：乙方目前的病情需要持续的医疗监测和治疗，擅自离院可能会导致病情得不到及时的控制和处理，从而加重病情，甚至危及生命。例如，乙方所患的[疾病名称]需要按时服用特定药物来维持病情稳定，离院期间若未能按时服药，可能会引发病情复发或恶化。
2.治疗中断：甲方为乙方制定的治疗方案是一个连续的过程，擅自离院会导致治疗中断，影响治疗效果。如乙方正在接受的[治疗项目]，需要按照一定的时间间隔和疗程进行，离院期间中断治疗可能会使之前的治疗前功尽弃，增加后续治疗的难度和时间。
3.意外事故：乙方在离院期间，由于身体状况不佳，可能会发生意外事故，如摔倒、碰撞、突发疾病等，而此时无法及时获得医疗救助，可能会造成严重的身体伤害。
4.感染风险：医院具备相对清洁和安全的医疗环境，乙方离院后可能会接触到各种病原体，增加感染的风险，尤其是对于免疫力较低的患者，感染后可能会引发严重的并发症。
5.延误抢救时机：如果乙方在离院期间病情突然恶化，由于不在医院，无法及时得到专业的抢救和治疗，可能会延误最佳的抢救时机，导致不可挽回的后果。
四、各方权利义务
（一）甲方权利义务
1.权利
有权要求乙方及丙方遵守医院的规章制度，配合治疗。
若乙方再次擅自离院，甲方有权根据实际情况决定是否继续为乙方提供治疗服务。
在乙方离院期间，若甲方发现乙方的病情出现紧急情况需要及时处理，有权通过丙方或其他途径联系乙方，要求其返回医院。
2.义务
继续按照治疗方案为乙方提供医疗服务，尽最大努力保障乙方的治疗效果和安全。
定期向丙方通报乙方的病情和治疗进展情况。
在乙方返回医院后，及时对乙方进行检查和评估，调整治疗方案。
（二）乙方权利义务
1.权利
有权了解自己的病情和治疗方案，对治疗过程提出合理的意见和建议。
在病情允许的情况下，有权在获得甲方批准的前提下离院。
2.义务
严格遵守医院的规章制度，不得擅自离院。如需离院，必须提前向甲方医护人员提出申请，经批准后方可离院，并按照规定的时间返回医院。
积极配合甲方的治疗，按时服药、接受检查和治疗，如实向医护人员反映自己的身体状况。
离院期间，自行承担因离院而产生的一切风险和后果。
若在离院期间身体出现任何不适或异常情况，应及时返回医院或到就近的医疗机构就诊，并告知甲方医护人员。
（三）丙方权利义务
1.权利
有权了解乙方的病情和治疗情况，参与乙方的医疗决策。
对甲方的医疗服务质量进行监督，提出合理的意见和建议。
2.义务
协助甲方做好乙方的护理和照顾工作，督促乙方遵守医院的规章制度，配合治疗。
密切关注乙方的心理和身体状况，发现乙方有离院的倾向时，及时劝阻并通知甲方。
在乙方离院期间，承担对乙方的监护责任，确保乙方的安全。若乙方在离院期间发生任何意外或病情变化，应及时通知甲方。
按照甲方的要求支付乙方的医疗费用。
五、责任承担
1.若乙方擅自离院期间发生病情恶化、治疗中断、意外事故等情况，导致乙方身体受到伤害或产生额外的医疗费用，由乙方及丙方自行承担责任，甲方不承担任何赔偿责任。
2.若乙方擅自离院导致治疗效果受到影响，延长了住院
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