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危重病人的营养支持护理
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演讲人：
目录
CONTENTS
营养状况评估
营养支持目标
营养支持途径选择
营养方案制定
实施过程监测
并发症管理
多学科协作
营养状况评估
01
代谢状态与能量消耗测定
间接测热法应用
通过测量氧气消耗量和二氧化碳产生量，精确计算静息能量消耗（REE），为个体化营养支持提供科学依据。
通过分析尿氮排泄量与蛋白质摄入量的差值，评估患者蛋白质代谢状态，指导调整氨基酸供给方案。
危重病人常出现高代谢状态，表现为糖异生增强、脂肪动员加速，需结合炎症指标（如C反应蛋白）动态调整营养策略。
氮平衡监测
应激代谢特征识别
肠鸣音与腹胀监测
通过听诊肠鸣音频率及触诊腹部张力，判断肠蠕动功能恢复情况，决定肠内营养启动时机。
胃残余量测定
消化吸收功能检测
胃肠道功能评估
每4-6小时测量胃管引流量，若超过200ml提示胃排空延迟，需调整喂养速度或改用幽门后喂养。
通过粪便隐血试验、脂肪吸收试验等评估肠道黏膜完整性及消化酶活性，指导选择短肽型或整蛋白型肠内营养剂。
营养不良风险筛查
NRS-2002评分系统应用
从疾病严重程度、营养状态受损程度及年龄三方面评分，≥3分者需立即启动营养干预。
人体成分分析
采用生物电阻抗法测量肌肉量、体脂肪等指标，早期发现肌肉萎缩型营养不良。
微量营养素缺乏评估
检测血清前白蛋白、视黄醇结合蛋白及微量元素（锌、硒）水平，识别亚临床缺乏状态。
营养支持目标
02
个体化能量评估
危重病人蛋白质分解代谢增强，需按1.2-2.0g/kg/d供给高生物价蛋白，如乳清蛋白或短肽制剂，以维持正氮平衡和器官功能修复。
蛋白质供给策略
动态调整机制
结合炎症指标（如C反应蛋白）、氮平衡试验及临床反应，每周调整能量与蛋白质配比，确保营养支持与代谢耐受性匹配。
根据病人体重、疾病严重程度及代谢状态，采用间接测热法或公式（如Harris-Benedict方程修正值）精确计算每日能量需求，避免过度或不足喂养。
能量与蛋白质需求计算
特殊营养素补充原则
免疫营养素强化
补充谷氨酰胺、精氨酸及ω-3多不饱和脂肪酸，调节过度炎症反应，降低感染风险并促进肠黏膜屏障修复。
微量营养素干预
针对氧化应激状态，额外补充维生素C、E及硒等抗氧化剂，减轻自由基对组织的损伤。
电解质与维生素平衡
根据血生化监测结果调整钾、镁、磷及B族维生素的补充，预防再喂养综合征及代谢紊乱。
代谢调理目标设定
血糖控制优先
通过胰岛素滴定将血糖维持在4.4-8.0mmol/L，减少高血糖相关感染风险及多器官功能障碍。
血脂代谢优化
监测乳酸及血pH值，针对性补充碳酸氢盐或调整营养配方，纠正代谢性酸中毒或碱中毒。
限制长链脂肪酸摄入，优先选择中链甘油三酯（MCT）作为脂肪来源，改善脂代谢异常及肝功能。
酸碱平衡维护
营养支持途径选择
03
肠内营养适应症评估
胃肠道功能评估
优先评估患者胃肠道蠕动、消化吸收功能及是否存在梗阻/瘘管，若功能保留50%以上且无禁忌症则首选肠内营养。
并发症风险筛查
评估反流误吸风险（床头抬高30°）、腹泻诱因（渗透压耐受性）及管饲相关性黏膜损伤概率。
意识状态与吞咽能力
对清醒患者需测试吞咽功能（如洼田饮水试验），昏迷或吞咽障碍者需通过鼻胃管/鼻肠管实施。
代谢需求计算
根据Harris-Benedict公式计算基础能量消耗（BEE），结合应激因子（如感染1.3-1.5倍、创伤1.5-2.0倍）调整总热量需求。
肠外营养启动标准
绝对适应症
短肠综合征（残留小肠100cm）、完全性肠梗阻、重症急性胰腺炎（SAP）合并肠麻痹。
01
相对适应症
肠内营养无法达到目标量60%持续3天以上、高流量肠瘘（500ml/天）、克罗恩病急性期伴严重营养不良（BMI16）。
血管通路要求
中心静脉置管（如PICC/CVC）需满足渗透压900mOsm/L，外周静脉仅限短期（14天）且渗透压800mOsm/L的配方。
生化指标阈值
血清白蛋白25g/L、前白蛋白100mg/L或淋巴细胞总数800/μL时需紧急启动。
02
03
04
当肠内营养达到目标量50%时，每24小时递减肠外营养热量200kcal，同步监测血糖/电解质波动。
采用低渗/等渗配方（300-350mOsm/L）、持续泵入（初始速率20ml/h）逐步增量至100-150ml/h。
腹泻时添加可溶性纤维（如果胶）、呕吐时联用甲氧氯普胺；血糖控制目标为8-10mmol/L。
每周监测体重、三头肌皮褶厚度及氮平衡，目标为正氮平衡（+2至+4g/天）且血清前白蛋白每周上升≥5mg/dL。
过渡期营养支持策略
EN-PN阶梯过渡
管饲耐受性优化
并发症联防
营养状态再评估
营养方案制定
04
宏量营养素精准配比
免疫营养素强化
微量营养素动态补充
渗透压与黏度适配
根据患
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