护理记录问题的改进措施.doc

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护理记录问题的改进措施

一、护理记录现存核心问题剖析

护理记录作为医疗文书的关键组成部分，其质量直接关系到患者安全、医疗纠纷防范及护理学科发展。当前临床实践中，护理记录存在的问题主要集中在以下几个维度：

（一）记录内容的准确性与完整性缺失

事实性错误频发

常见问题包括生命体征数值记录偏差（如体温、血压漏记或误记）、用药时间与剂量不符、患者主诉描述模糊（如“患者诉疼痛”未注明疼痛部位、性质及评分）。例如，某术后患者护理记录中“伤口敷料干燥”与实际渗血情况矛盾，直接影响医生对病情的判断。

关键信息遗漏

对患者病情变化的观察记录不完整，如未记录患者突发的意识改变、皮肤压疮进展；对护理操作的记录不全面

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