病历书写规范及病案首页填写试题及答案.docxVIP

病历书写规范及病案首页填写试题及答案

一、选择题

1.病历书写应当使用哪种语言？

A.当地方言

B.英文

C.汉语普通话

D.繁体中文

答案：C

2.病历书写中，字迹应当如何？

A.随意潦草

B.清晰工整

C.龙飞凤舞

D.使用缩写

答案：B

3.病案首页中，患者姓名应填写在哪个位置？

A.任意位置

B.页眉

C.页脚

D.指定栏目

答案：D

4.病案首页中，患者的性别应如何填写？

A.用符号表示

B.用数字表示

C.用汉字明确写出

D.可以省略

答案：C

5.病历中记录的日期和时间应当如何书写？

A.随意填写

B.使用阿拉伯数字，精确到分钟

C.使用中文大写

D.只填写日期，不填写时间

答案：B

二、填空题

1.病历书写应当客观、真实、准确、完整，字迹要______，表达要______。

答案：清晰工整，规范准确

2.病案首页中，患者的出生日期应填写在______栏目，格式为______。

答案：出生日期，YYYY年MM月DD日

3.病历中的诊断名称应使用______术语，避免使用______。

答案：医学规范，俗称或简称

4.病案首页中，患者的住院号应填写在______栏目，且应与______一致。

答案：住院号，住院病历封面

5.病历书写中，首次病程记录应在患者入院后______小时内完成，内容包括______。

答案：24小时，病情摘要、诊断依据、初步诊断、诊疗计划

三、判断题

1.病历书写可以使用涂改液或修正带进行修改。（×）

2.病案首页中，患者的身份证号可以随意填写，不必与实际证件一致。（×）

3.病历中的各项记录应当有医师签名，且签名应当清晰可辨。（√）

4.病案首页中，患者的职业可以省略不填。（×）

5.病历书写中，可以使用缩写词，以节省书写时间。（×）

四、简答题

1.简述病历书写的基本要求。

答案：病历书写应遵循以下基本要求：

（1）客观真实：记录内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程。

（2）准确完整：信息要准确无误，内容要完整，不得遗漏重要信息。

（3）规范工整：使用规范的医学术语，字迹清晰工整，避免使用不规范缩写。

（4）及时记录：各项记录应在规定时间内完成，确保信息的时效性。

（5）逻辑清晰：记录内容要有条理，逻辑清晰，便于他人阅读和理解。

2.病案首页中，患者的现住址应如何填写？

答案：病案首页中，患者的现住址应详细填写，包括省、市、区（县）、街道（乡镇）、门牌号等具体信息。例如：“XX省XX市XX区XX街道XX号”。若患者居住在单位宿舍或集体宿舍，应注明单位名称和宿舍楼号、房间号。确保地址信息准确无误，便于联系和随访。

3.病历书写中，如何记录患者的过敏史？

答案：病历书写中，记录患者的过敏史应详细具体，包括过敏原名称、过敏反应的表现、发生时间及处理情况等。例如：“患者对青霉素过敏，曾于XX年XX月因使用青霉素出现皮疹、呼吸困难，经抗过敏治疗后缓解。”若患者无过敏史，应明确记录“无过敏史”。确保过敏史记录准确，为后续诊疗提供重要参考。

4.病案首页中，患者的入院诊断应如何填写？

答案：病案首页中，患者的入院诊断应填写初步诊断，即患者入院时根据病史、体格检查和初步辅助检查结果确定的诊断。诊断名称应使用规范的医学术语，避免使用俗称或简称。若存在多个诊断，应按主次顺序依次填写，主诊断在前，次诊断在后。例如：“1.冠状动脉粥样硬化性心脏病；2.高血压病3级（极高危）”。确保诊断信息准确、完整。

5.病历书写中，如何记录患者的手术情况？

答案：病历书写中，记录患者的手术情况应包括以下内容：

（1）手术日期和时间：准确记录手术的年、月、日及具体时间。

（2）手术名称：使用规范的手术术语，详细记录手术的具体名称。

（3）手术方式：描述手术的具体操作方式，如切开、切除、吻合等。

（4）手术过程：简要描述手术的关键步骤，包括麻醉方式、切口位置、术中探查情况、手术操作过程及术中特殊情况处理等。

（5）手术医师：记录主刀医师和助手姓名。

（6）术后情况：记录术后患者的生命体征、伤口情况、引流情况等。例如：“XX年XX月XX日行腹腔镜下胆囊切除术，术中探查胆囊结石，手术顺利，术后生命体征平稳，伤口无渗血。”确保手术记录详细、准确，为术后诊疗提供依据。