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2025年预防接种门诊自查自纠台账内容模版

一、机构与资质管理

（一）机构资质

自查内容：预防接种门诊《医疗机构执业许可证》登记的诊疗科目是否包含“预防保健科”；是否取得卫生健康行政部门颁发的《预防接种单位资质认证证书》；资质证书是否在有效期内；实际服务范围是否与核准的接种项目（一类疫苗、二类疫苗、成人疫苗等）一致。

自查标准：《医疗机构执业许可证》诊疗科目含“预防保健科”；《预防接种单位资质认证证书》在有效期内且核准项目与实际开展接种项目完全匹配；无超范围接种行为。

自查方法：查阅《医疗机构执业许可证》《预防接种单位资质认证证书》原件及复印件；核对2025年1-6月接种记录中疫苗种类与核准项目是否一致。

存在问题：1.《预防接种单位资质认证证书》将于2025年12月10日到期，目前未启动续期申请流程；2.2025年5月12日接种记录中出现1剂次九价HPV疫苗（非核准项目），系接种人员误操作。

整改措施：1.2025年6月20日前向辖区卫生健康局提交资质续期申请材料，明确续期接种项目；2.对5月12日九价HPV疫苗接种对象进行回访，解释说明并协调至具备资质的接种单位补种，同步追责接种人员；3.修订接种系统权限设置，禁止非核准疫苗录入。

责任部门/人：医务科（李XX）、预防接种科（王XX）

整改期限：2025年6月30日前

复查结果：资质续期材料已提交（6月18日），误种疫苗对象已完成补种协调（6月25日），系统权限已调整（6月28日），问题整改完成。

（二）场所设置

自查内容：接种门诊功能分区是否符合“三分开”（登记/候种、接种、留观）要求；各区域标识是否清晰；留观区面积是否满足最大同时接种人数（按每剂次留观30分钟计算）1.5㎡/人的标准；冷链室、疫苗储存室是否独立设置且与接种区域物理隔离；急救室（区）是否配备氧气装置、急救药品柜、心电监护仪等设备。

自查标准：功能分区明确无交叉；留观区面积≥最大同时接种人数×1.5㎡；冷链室独立且与接种区隔离；急救设备齐全且处于备用状态。

自查方法：现场测量各区域面积；核查2025年4月20日（接种高峰日）同时接种人数（120人）与留观区面积（150㎡）匹配度；检查急救设备清单及维护记录。

存在问题：1.留观区面积150㎡，按高峰日120人计算需180㎡，实际短缺30㎡；2.急救室心电监护仪（型号M60）2025年5月10日故障报修，截至自查日（6月15日）未完成维修；3.登记区与候种区标识仅为“登记处”“候种区”，无无障碍标识。

整改措施：1.2025年7月10日前将邻近闲置会议室（面积40㎡）改造为留观扩展区，增设座椅及监控设备；2.联系设备供应商（XX医疗）于6月20日前完成心电监护仪维修，同步建立急救设备周检制度；3.6月18日前在登记区、候种区入口增设无障碍标识（盲文+图形），更新区域指引牌。

责任部门/人：后勤保障科（陈XX）、护理部（赵XX）

整改期限：2025年7月15日前

复查结果：留观扩展区改造完成（7月8日），心电监护仪维修合格（6月19日），无障碍标识安装完毕（6月17日），问题整改完成。

二、人员管理

（一）资质与培训

自查内容：接种人员是否均持有《医师资格证书》《护士执业证书》及《预防接种人员培训合格证书》；2025年已开展的培训是否覆盖国家免疫规划政策、疫苗接种技术规范、异常反应处置等内容；培训记录是否完整（含签到表、课件、考核试卷）；新入职接种人员（2025年3月入职1人）是否完成岗前培训并考核合格。

自查标准：接种人员“三证”齐全且在有效期内；年度培训不少于4次，每次培训覆盖核心内容；新入职人员岗前培训≥40学时，考核≥85分。

自查方法：核查12名接种人员资质证书；查阅2025年1-6月培训档案（共3次，主题为“2025年国家免疫规划调整”“HPV疫苗接种规范”“过敏性休克处置”）；检查新入职人员（刘XX）培训记录（实际培训32学时，考核82分）。

存在问题：1.接种人员张XX《预防接种人员培训合格证书》于2025年5月15日到期，未及时参加复训；2.新入职人员刘XX岗前培训学时不足（32学时）、考核未达标（82分）；3.3月10日“异常反应处置”培训无签到表（仅电子考勤）。

整改措施：1.张XX于6月25日前参加辖区疾控中心组织的复训，6月30日前取得新证书；2.刘XX补训8学时（重点为“三查七对”“留观制度”），6月22日前重新考核（要求≥85分）；3.规范培训档案管理，纸质签到表与电子考勤同步留存，3月10日培训补签纸质签到表。

责任部门/人：预防接种科（王XX）、科教部（周XX）

整改期限：2025年6月3