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医学情景案例分析题详解及答案集

医学情景案例分析题（共5题，总分100分）

案例一：急性心肌梗死院前急救与再灌注治疗决策

（共2题，每题50分）

题目：

某中年男性患者（58岁）因突发持续性胸骨后压榨性疼痛2小时，伴大汗、恶心入院前急救中心。心电图提示V1-V4导联ST段抬高1mm，肌钙蛋白T（TnT）酶学检查结果未出。急救医生评估后判断为急性前壁心肌梗死，拟行院前溶栓治疗（尿激酶）并转运至具备急诊PCI能力的医院。但患者家属表示强烈反对，坚持要求先进行心肺复苏（因患者曾有过短暂意识丧失）。

问题：

1.结合指南，分析院前溶栓治疗的适应证及禁忌证，并说明其相对于急诊PCI的优势与局限。

2.针对家属的异议，从医学伦理角度提出沟通策略，并说明心肺复苏与溶栓治疗的获益与风险权衡。

答案与解析：

1.院前溶栓治疗分析（50分）：

-适应证（15分）：

-确诊急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），发病时间12小时；

-心电图有相应导联ST段抬高（V1-V32mm，V4-V61mm，II、III、aVF导联1mm）；

-排除溶栓禁忌症（如活动性出血、近期手术史、未控制高血压等）。

-相对于急诊PCI的优势（15分）：

-时间优势：溶栓起效快，可快速开启冠脉血流；

-资源适用性：适用于偏远地区或转运PCI耗时长的患者；

-成本效益：相比介入手术费用较低。

-局限性（15分）：

-再灌注率低：约50-60%患者无效或再灌注失败；

-出血风险：发生率约5-10%，严重者可危及生命；

-无介入条件时不可替代：如需复杂病变处理仍需转诊PCI。

2.伦理沟通与风险权衡（50分）：

-沟通策略（25分）：

-共情倾听：首先承认家属焦虑，解释短暂意识丧失可能源于低氧或电解质紊乱；

-风险-获益告知：

-心肺复苏：可能恢复意识，但胸外按压可能加重心肌损伤或气胸；

-溶栓：可减少梗死面积，但存在出血风险（颅内、消化道等）；

-第三方协助：邀请院前急救医学专家或伦理委员会介入，提供客观意见。

-风险权衡（25分）：

-心肺复苏：生存率10%，但家属情感需求优先；

-溶栓：30天生存率约60%，但需权衡出血并发症（如呕血、脑出血）。

-决策原则：优先选择获益更大的方案（溶栓），同时签署知情同意书。

案例二：妊娠合并HELLP综合征的紧急处理

（共2题，每题50分）

题目：

某32岁孕34周女性因突发右上腹痛、黄疸入院，查体：BP90/60mmHg，尿蛋白（++），实验室检查提示血小板100×10?/L，肝酶AST300U/L（正常值40U/L）。超声发现肝包膜下出血。诊断为HELLP综合征，考虑紧急分娩。

问题：

1.根据AHA指南，HELLP综合征的诊断标准是什么？其病理生理机制可能涉及哪些因素？

2.紧急分娩的指征是什么？若患者产后病情加重，应如何处理？

答案与解析：

1.HELLP综合征分析（50分）：

-诊断标准（20分）：

-氦离子（H）升高（AST≥2×ULN）；

-肝酶（L）升高（LDH≥2×ULN）；

-血小板减少（100×10?/L）。

-至少一项需排除溶血（如LDH正常值2倍，网织红细胞5%）。

-病理生理机制（30分）：

-胎盘功能不全：胎盘微血管病导致溶血、肝酶释放；

-凝血功能紊乱：促凝物质释放（如TxA?）引发微血栓；

-子宫血流减少：激活补体系统，加重内皮损伤。

2.紧急分娩策略（50分）：

-分娩指征（20分）：

-严重高血压（≥160/110mmHg）；

-肝破裂风险（超声包膜下出血）；

-产后出血倾向（血小板持续下降）。

-产后处理（30分）：

-若持续溶血/肝酶升高，需激素（地塞米松）、肝素抗凝；

-病情恶化时，考虑肝移植（约1-2%患者需要）；

-心理干预：产后抑郁风险高，需专科随访。

案例三：老年糖尿病患者酮症酸中毒合并乳酸酸中毒的鉴别与治疗

（共2题，每题50分）

题目：

78岁1型糖尿病患者，因发热、呕吐入院，血气分析：pH7.1，乳酸20mmol/L（正常2-2.5），血糖32mmol/L，酮体（-）。既往有肾功能不全（eGFR30ml/min/1.73m2）。考虑酮症酸中毒（DKA）合并乳酸酸中毒。

问题：

1.如何鉴别乳酸酸中毒的病因？若为药物性，最可能的药物是什么？

2.治疗方案应如何调整？若患者出现呼吸困难，需警惕哪些并发症？

答案与解析：

1.病因鉴别（50分）：

-病因分类（30分）：

-组织低灌注：休克、脓毒症（常见）；

-药物性：糖尿病药物（胰岛素/双胍类）过量；

-其他：严重感染、肿瘤、缺氧（如