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护士交接班内容详细版

在医疗机构的日常运营中，护士交接班制度是确保患者得到连续、安全、有效护理的关键流程。它不仅仅是简单的工作交接，更是信息传递、责任延续和质量把控的重要环节。一份详尽、准确的交班记录，能够最大限度地减少护理差错，提升整体护理水平。本文将从专业角度，详细阐述护士交接班应涵盖的核心内容与注意事项。

一、交接班的基本原则与重要性

护士交接班的核心目标在于保障患者护理的连续性和完整性。其基本原则包括：

1.患者为本原则：始终将患者的安全与需求放在首位。

2.准确性原则：所有交接信息必须真实、准确、无误，避免主观臆断。

3.完整性原则：确保交接内容全面，无遗漏关键信息。

4.及时性原则：按规定时间准时交接，不拖延。

5.重点突出原则：对危重患者、特殊病情患者、有潜在风险的患者进行重点详细交接。

6.双向沟通原则：交班者清晰陈述，接班者认真倾听，主动提问，确保理解一致。

二、交接班的详细内容

（一）本班次总体情况与环境物品交接

1.病区/科室整体动态：

*本班次内病区患者总数、入院、出院、转入、转出、手术、分娩、死亡等基本数据及特殊情况。

*病区整体秩序、安全状况，有无突发事件或需特别关注的公共卫生问题。

2.物品、药品、器械交接：

*抢救物品、药品（尤其是毒麻精放药品）的数量、效期、完好情况，是否处于应急备用状态。

*常规药品、一次性耗材的储备情况，有无短缺。

*医疗器械、设备的运行状况，如监护仪、输液泵、呼吸机等，是否完好可用，有无故障报修。

*科室钥匙、重要文件、通讯设备等的交接。

3.环境与安全：

*治疗室、处置室、病房环境的清洁、消毒情况。

*消防设施、应急通道的完好与畅通情况。

*有无特殊通知、临时医嘱或需全科知晓的事项。

（二）患者个体情况详细交接（核心部分）

对每位患者的交接应遵循“床头交接”原则，确保信息的直观与准确。内容应包括但不限于：

1.基本信息确认：床号、姓名、年龄、主要诊断、入院日期。

2.病情观察与评估：

*神志状态：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷或特殊类型的意识障碍。

*生命体征：体温（测量方式、时间）、脉搏（速率、节律、强弱）、呼吸（频率、节律、深浅度、呼吸形态）、血压（测量部位、时间、体位）、血氧饱和度（吸氧方式、流量、SpO2值）。注意交代异常值及其处理和变化趋势。

*主诉与主要阳性体征：患者当前最主要的不适，如疼痛（部位、性质、程度、持续时间、诱发/缓解因素、处理措施及效果）、呼吸困难、恶心呕吐、腹胀、排尿/排便异常等。重要的体格检查阳性发现。

*皮肤黏膜：有无皮疹、出血点、黄染、发绀、水肿（部位、程度）、压疮（部位、分期、大小、渗出情况、处理措施）、手术切口/创面（敷料是否干燥、有无渗血渗液、红肿热痛、缝线情况）、引流管周围皮肤情况等。

*饮食与营养：饮食种类（普食、流质、半流质、禁食、鼻饲、肠内/肠外营养）、进食量、有无恶心呕吐、吞咽困难、腹胀、腹泻或便秘。

*睡眠与活动：睡眠质量、时间，活动能力（卧床、床上活动、下床活动）、自理能力评估、跌倒/坠床风险等级及防范措施。

*心理状态与情绪：有无焦虑、抑郁、烦躁、恐惧等情绪表现，社会支持系统情况。

3.治疗与护理措施执行情况：

*当前主要治疗：正在进行的静脉输液（通路类型、部位、是否通畅、液体名称、浓度、剂量、滴速、已输入量、剩余量、预计结束时间）、吸氧（方式、流量、效果）、雾化吸入、物理降温、各种引流管（类型、名称、部位、引流液颜色、性质、量、是否通畅、固定是否妥善）、持续的心电监护、呼吸机辅助通气参数等。

*已执行的重要医嘱：如输血、特殊检查（如CT、MRI）、特殊治疗（如透析、介入）及其过程和患者反应。

*未执行或待执行的医嘱：详细说明原因及注意事项，提醒接班者及时执行。

*已完成的护理记录：简要说明本班次护理记录的完成情况。

4.用药情况：

*本班次已执行的主要药物（尤其是特殊药物、高危药品、毒麻精放药品）的名称、剂量、用法、时间、途径、效果及有无不良反应。

*未用药物的原因及处理。

*下一班次需重点关注或执行的药物。

5.辅助检查结果及重要报告：

*本班次已回报的重要检验结果（如血常规、生化、凝血、血气分析、微生物培养等）及其临床意义，特别是异常结果的处理和医生告知情况。

*已完成的影像学检查（X光、CT、B超等）的初步结果或报告情况。

*重要的会诊意见及落实情况。

6.专科特殊情况：根据不同科室特点，交接专科相关的特殊观察点和护理重点。例如：

*产科：胎心、宫缩、宫口扩张、先露下降、恶露、乳汁分