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设备设施变更申请表
编号：设备名称：注塑机编号：ZS-01存放地点：注塑车间
变更内容：
注塑机更改摆放位置变更原因：
优化车间布局，提高产能，减少平安隐患发生申请人：李白
日期：2021年01月01日风险分析：
在转移过程中，人员被设备挤压、碰伤分析人：李白
控制措施：
提供劳动保护用品、加强员工平安培训设备管理部门意见：
签名:
平安管理部门意见：
签名:
员工“三违”处分通知单
编号：
违章人姓名
李白
发现时间
月备注/
报告人
杜甫
违章地点
XX车间
违章简述：
检查人：日期：
处理情况：
处理人：日期：
确认：
违章人：日期：
备注：
纠正情况：
检查人：日期：
动火许可证动火许可证存根编号：
动火许可证
编号：
用火部门
注塑科
作业名称
切割
用火部门
注塑科作业
名称
切割
用火田
响
2021年()1月()1日09时至2021年01月()1日12时
用火俗
响
2021年()1月()1日09时至2021年()1月
0111121
用火人
姓名
职别
用火
监护
姓名
职别
用火字第
号
用火人
姓名
职别
_用火
-监护
姓名
职别
李白
操作I：
ttiH
领班
李白
操作工
ttitt
领班
危害因素分析
危害因素分析
平安措施
用火设备内部构件清理干净,热汽吹扫或水洗合格，到达用火条件
断开与用火设备相连接的所有管线,加白板()块
用火点冏阳(展小半径15m)的下水井、地漏.地沟、电缆沟等已清是物燃物,并已采取履盅、铺沙、水封等手段进行琳国
高处作业应采取防火花￡藏指族
清除用火点周围易燃物
电焊回路线应接在焊件匕把线不得穿过下水井或与其他设备搭接
乙块气瓶(禁止卧放)、氧气瓶与火源间的距离不得少于10m
现场配缶消防蒸汽带()根，灭火器)白，铁揪()把，石棉布()焕
其他平安措地：
平安措施
用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，到达用火条件
断开与用火设备相连接的所有管线.加白板()块
用火点冏南(奴小半价15m)的下水井、培漏、地沟、电缆沟等已清
是易燃物,并已栗取覆沌、楠沙、水封等手段进行附离
高处作业应采取防火花￡藏措成
清除用火点周国易燃物
电焊回路线应接在焊件匕把线不得穿过下水井或与其他设备搭接
乙块气瓶(禁止卧放〉、氧气瓶与火源间的距离不褥少于10m
现场像备消防蒸汽带(根，灭火器()台，钛锹《)把，石
棉布()块
其他平安搞愚：
用火单位意见
签字
审批单位意见
签字
复检人意见
签字
用火单位意见
签字
审批单位意见
签字
及检人意见
签字
有限空间作业许可证
编号：进入有限空间人员名单:李白
作业部门：
许可证有效期
从2021年()1月01
日
到2021年01月01
日
具体时间，儿点儿分
09：00——10：00
工作工程名称：进罐体内维护
地点：XX车间
区域名称：XX设备
平安技术防护措施:
其他相关许可证：口动火许可证口高处作业许可证口其他许可证
危险因素分析(可另附页)
作业内容描述
缺氧
XX
各相关部门准备或者协调工作确认：
采样分析结果
签字：
需实施己实施
-防爆气体测试口
□
-氧气含量测试口
□
一有毒气体含量口
□
气体名
含量
气体名
含量
气体名
含量
气体名
含量
确认人签字:
口作业前对进入受限空间危险性进行分析
口所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离、列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人
口设备经过置换、吹扫、蒸煮
口设备翻开通风孔进行自然通风，温度适宜人作业；必要是采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧
口相关设备进行处理，带搅拌机的切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
口检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具
口检杳受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物
口盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量
口作业人员清楚受限空间内存在的其他危险有害因素，如内部附件、集渣坑等口作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
口其他补充措施
许可证审批栏
许可证取消确认栏
各部门或人员
签字
时间
各部门或人员
签字
时间
作业部门
作业部门
现场监护人
监护人
现场平安员
现场平安员
平安部门
平安部门
企业负责人批准
企业负责人批准
完工验收
签名：年月日
时
高处作业许可证
编号：
申请单位
注塑车间
申请人
李白
作业地点
注塑车间
作业时间
2021年01月01日
作业内容
检修设备
作业局度
3
危险因素分析
高空坠落
平安防护措施
作业人员身体条件符合要求
作业人员着装符合工作要求
作业人员佩戴合格的平安帽
作业人员佩戴平安带，平安带
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