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内科学核心考点题库

一、心血管系统疾病

心血管系统疾病因其高发病率、高致残率和高死亡率，始终是内科学关注的焦点。掌握其诊断思路、治疗原则及最新进展，是对每一位临床医师的基本要求。

（一）心力衰竭

核心考点提炼：心力衰竭的基本病生机制（心肌收缩力下降、心室舒张功能不全、心脏负荷过重）；慢性心衰的临床表现（左心衰以肺循环淤血为主，右心衰以体循环淤血为主）；纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级与Killip分级的临床应用；心衰的治疗原则（去除或限制病因、减轻心脏负荷、增强心肌收缩力、改善心室重构）；利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等基石药物的作用机制与使用注意事项；急性左心衰的抢救措施。

经典例题：

1.题目：患者，男性，65岁，因“活动后呼吸困难3年，加重伴双下肢水肿1周”入院。既往有高血压病史十余年，血压控制不佳。查体：BP150/95mmHg，半卧位，颈静脉怒张，双肺底可闻及湿性啰音，心界向左下扩大，心率105次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。双下肢中度凹陷性水肿。该患者目前最可能的诊断是什么？其心功能应如何分级？针对该患者，初始治疗应包括哪些关键措施？

答案与解析：该患者最可能的诊断是“高血压性心脏病，慢性心力衰竭（全心衰），心功能Ⅲ级（NYHA分级）”。

诊断依据：老年男性，有长期高血压病史且控制不佳（病因）；活动后呼吸困难进行性加重，伴双下肢水肿（典型症状）；查体示颈静脉怒张、肺底湿啰音、心界扩大、心率增快、双下肢水肿（典型体征）。

NYHA分级Ⅲ级：患者体力活动明显受限，低于日常活动即可引起心衰症状。

初始治疗措施：①一般治疗：卧床休息，低盐饮食，监测体重、出入量。②利尿：静脉应用袢利尿剂（如呋塞米），迅速减轻容量负荷，缓解症状。③扩血管：若血压允许（收缩压≥90mmHg），可给予硝酸酯类药物，减轻心脏前后负荷。④控制心率：可考虑小剂量β受体阻滞剂（病情稳定后从小剂量开始，急性加重期慎用或不用，需结合临床情况判断），或在无禁忌证时考虑洋地黄类药物（如地高辛，适用于快速心室率的房颤患者，该患者律齐，需评估是否适用）。⑤积极控制血压：在容量负荷减轻后，调整降压药物，优先选择ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯），形成“神经内分泌抑制剂”的联合方案，以改善心室重构，延缓疾病进展。⑥去除或控制诱发因素，如感染等。

2.题目：急性左心衰竭时，造成呼吸困难的主要病理生理机制是什么？临床上应如何快速识别并进行有效抢救？

答案与解析：急性左心衰竭时呼吸困难的主要病理生理机制是急性肺水肿。由于急性左心室收缩或舒张功能障碍，导致左心室排血量急剧下降，左心房压力迅速升高，肺静脉回流受阻，肺毛细血管楔压升高，血管内液体渗入肺间质和肺泡，造成肺通气/换气功能障碍，引发严重缺氧和呼吸困难。

快速识别要点：突发严重呼吸困难，端坐呼吸，频繁咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，烦躁不安，口唇发绀，大汗淋漓；查体可见心率增快，双肺满布湿性啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，可闻及舒张早期奔马律。

抢救措施（“ABCDE”原则可借鉴）：

*A.Airway（保持气道通畅）：立即给予高流量鼻导管吸氧，或面罩加压给氧，严重者需气管插管呼吸机辅助通气（PEEP模式）。

*B.Breathing（改善呼吸）：吗啡（小剂量静脉注射，注意呼吸抑制副作用，老年患者慎用）可镇静、扩张血管，减轻心脏负荷，缓解呼吸困难。

*C.Circulation（循环支持与减负）：

*利尿：立即静脉推注袢利尿剂（如呋塞米），快速减少血容量。

*扩血管：硝酸甘油或硝普钠静脉滴注，严格监测血压，根据血压调整剂量，目标是使收缩压维持在____mmHg。

*正性肌力药物：若血压偏低或对利尿剂、扩血管药反应不佳，可考虑静脉应用多巴酚丁胺或米力农等，增强心肌收缩力。

*D.Drugs（药物治疗）：除上述药物外，氨茶碱可解除支气管痉挛，并有一定正性肌力及扩血管作用。

*E.Etiology（去除病因与监测）：尽快识别并纠正诱发因素（如急性心肌梗死、快速性心律失常、感染等），同时严密监测生命体征、心电图、血氧饱和度、电解质、肾功能等。

（二）冠心病（心绞痛与心肌梗死）

核心考点提炼：冠心病的危险因素；心绞痛的典型临床表现（部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式）与分型；急性心肌梗死（AMI）的发病机制（冠状动脉不稳定斑块破裂、血栓形成）；AMI的临床表现（先兆症状、胸痛特点、全身症状、胃肠道症状、心律失常、低血压休克、心力衰竭）；AMI的心电图特征性改变（ST段抬高型心梗与非ST段抬高型心梗）；心肌