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2025年医务室医保自查自纠报告范文

2024年11月至12月，我院医务室严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》及省市医保部门相关文件要求，围绕医保基金使用规范性、诊疗服务合规性、药品耗材管理严谨性等核心环节，组建由分管副院长任组长，医保办、医务科、药剂科、财务科及临床科室负责人为成员的专项自查工作组，制定《2024年度医务室医保基金使用自查方案》，通过全量数据筛查、病历处方抽查、现场盘库核验、系统日志追溯等方式，对2023年1月至2024年10月期间医保基金使用情况开展全面自查。现将自查情况及整改落实情况汇报如下：

一、医保政策执行基本情况

（一）参保人员身份核验与就医管理

自查工作组调取医保信息系统就诊记录2386条，随机抽取120份门诊病历（含医保患者87份），核查患者医保凭证与身份信息一致性。其中87份医保病历均留存患者医保卡/电子医保凭证使用记录，未发现冒名顶替、虚假参保等情况。但发现3例患者因电子医保凭证未激活，使用他人医保卡代刷的情况（均为陪诊家属主动说明后补录患者本人信息），已在系统中标记并要求收费窗口严格执行“人证卡”三合一核验流程。

（二）诊疗服务规范与合理用药

重点抽查2023年1月至2024年10月开具的医保处方1500张（占同期医保处方总量的30%），结合《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》《处方管理办法》及临床诊疗指南，从诊断与用药匹配性、剂量疗程合理性、联合用药必要性等维度进行审核。

1.诊断与用药匹配性：98%的处方符合“因病施治”原则，2%的处方存在轻微偏差（如1例上呼吸道感染患者开具非甾体抗炎药，但经核实为患者合并关节痛病史，病历中未详细记录），已要求临床医生完善病史采集与记录。

2.剂量疗程合理性：抽查处方中，12张存在单次处方超量问题（均为慢性病患者，如高血压患者开具8周降压药，超出《处方管理办法》规定的4周用量），涉及药品包括苯磺酸氨氯地平片（5mg7片/盒，开具8盒）、二甲双胍缓释片（0.5g30片/盒，开具3盒）。经核查，系医生为减少患者往返频次简化流程，未严格执行“一般疾病7日量、慢性病15日量”规定，已对相关医生进行诫勉谈话并修订处方审批制度。

3.联合用药必要性：未发现无指征联合使用抗菌药物、重复用药等情况，所有多药联用处方均在病历中注明用药依据（如糖尿病合并高血压患者联用二甲双胍与厄贝沙坦，病历记录患者血压控制目标值）。

（三）药品、耗材使用与管理

1.药品库存与医保系统数据比对：对医保目录内药品（共127种）进行全量盘点，核对HIS系统库存台账与医保智能监管系统数据。发现3种药品存在账实差异：

-复方氨酚烷胺片（12片/盒）：系统库存50盒，实际库存48盒，差异原因为2024年8月15日调配时系统未及时扣减（已追溯处方记录，确认患者已取药）；

-奥美拉唑肠溶胶囊（20mg28片/盒）：系统库存30盒，实际库存32盒，差异原因为2024年9月20日入库时多录入2盒（已修正系统数据）；

-氯化钠注射液（0.9%100ml）：系统库存200瓶，实际库存185瓶，差异原因为急救使用后未及时补录出库记录（已完善急救药品使用登记制度）。

2.高值耗材管理：医务室未配备高值耗材，常规耗材（如无菌棉签、输液贴等）均通过集中采购平台采购，无违规加价行为，耗材使用与患者诊疗项目一一对应（抽查50份输液记录，耗材使用数量与项目申报一致）。

（四）医保费用结算与申报

调取医保结算数据2386条，核对医疗费用明细与医保系统上传数据一致性。发现2例费用上传错误：

-2024年7月12日，患者张某因急性胃肠炎就诊，实际收取诊查费15元、血常规检查费25元、左氧氟沙星片（0.5g6片）38元，系统误将血常规费用上传为35元（多传10元），原因为收费员操作失误；

-2024年9月5日，患者李某因感冒就诊，开具感冒灵颗粒（10g9袋）2盒（单价12元），系统误上传为3盒（多传12元），原因为医生处方开具数量与系统录入不一致（处方为2盒，系统误录3盒）。

上述2例错误均已在医保系统中申请退费修正，涉及金额22元，相关责任人已接受操作规范培训。

（五）信息系统与数据安全

检查医保信息系统权限管理，确认操作人员账号实行“一人一码”，密码定期更换（系统日志显示最近3个月内无密码泄露记录）。医保数据存储符合《个人信息保护法》要求，患者诊疗信息仅用于医保结算与质量控制，未发现数据泄露或违规外借情况。

二、存在的主要问题

（一）制度执行存在“宽松软”现象

部分医务人员对医保政策更新掌握不及时，如2024年3月医保目