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2025年院感管理工作总结及2026年工作计划

2025年，在医院管理层的统筹领导下，院感管理科以“预防为主、精准防控、系统治理”为核心，围绕国家卫生健康委《医院感染管理办法》《三级医院评审标准（2022年版）》等规范要求，结合医院年度质量安全目标，全面推进院感防控体系优化、重点环节精准管控、人员能力持续提升及应急机制高效运转。全年未发生Ⅲ级及以上医院感染暴发事件，医院感染总发生率控制在0.82%（目标值≤1.0%），手术部位感染率0.31%（目标值≤0.5%），导管相关血流感染（CLABSI）发生率0.45‰（目标值≤0.8‰），呼吸机相关肺炎（VAP）发生率0.92‰（目标值≤1.2‰），各项核心指标均优于国家及医院设定标准。现将本年度工作总结如下，并基于现存问题及医院发展需求，制定2026年工作计划。

一、2025年院感管理工作总结

（一）制度体系迭代升级，执行效能显著提升

本年度聚焦“制度-执行-反馈-优化”闭环管理，完成院感制度与流程的系统性修订。针对2024年国家卫健委新发布的《医疗机构环境清洁消毒技术规范》《多重耐药菌医院感染预防与控制指南》等文件，组织临床、药学、检验、后勤等多部门专家开展6次专题研讨，修订《医院感染预防与控制手册（2025版）》，新增“门诊区域感染防控流程”“日间手术中心院感管理规范”“血透室复用透析器感染控制标准”3个专项章节，细化手卫生、环境消毒、无菌操作等21项核心操作流程的质量标准与考核细则。

为强化制度落地，建立“院感科-科室院感质控员-责任护士”三级督导网络，实行“日常抽查+月度全覆盖检查+季度重点考核”模式。全年开展现场督导286次，覆盖全院52个临床科室、14个医技部门及7个后勤保障单元，发现问题137项（较2024年下降23%），均通过“问题-整改-复核”电子台账跟踪，整改完成率100%。针对复用医疗器械清洗质量不达标、治疗室物品摆放混乱等反复问题，联合设备科、消毒供应中心（CSSD）制定《复用器械处理SOP可视化手册》，在治疗室推行“红黄绿”分区标识管理，相关问题发生率较年初下降68%。

（二）分层培训精准实施，全员防控能力持续增强

以“需求导向、实战驱动”为原则，构建“新入职-轮转-骨干-管理者”分层培训体系。针对新入职医护人员，实施“院感基础+操作实训+考核通关”三步培训，内容涵盖手卫生规范、医疗废物分类、职业暴露处理等12项核心技能，全年培训216人，考核通过率98.6%（较2024年提升3.2%）；针对ICU、手术室、急诊科等高风险岗位，开展“情景模拟+案例复盘”专项培训，模拟导管相关感染暴发、职业暴露应急处置等场景23次，参与培训320人次，通过“操作录像+专家点评”方式精准纠正常见误区（如中心静脉导管换药时无菌区域铺巾不规范、锐器盒装载超量等）；针对科室院感质控员，每季度组织“管理能力提升工作坊”，重点培训监测数据解读、风险评估方法及科室质控策略，全年开展4期，覆盖104名质控员，其所在科室院感问题发生率平均下降15%。

为巩固培训效果，开发“院感云课堂”线上平台，上传标准操作视频、案例分析课件等资源120个，全年人均学习时长28小时（较2024年增加10小时）；推行“每月一考”制度，通过手机端小程序开展手卫生规范、消毒隔离知识等测试，参与率99.2%，平均得分92.3分（较2024年提高5.1分）。

（三）监测预警全面覆盖，风险防控关口前移

依托医院信息化系统升级，建成“智能监测+人工复核”双轨预警体系。在现有院感监测系统基础上，新增与电子病历（EMR）、检验信息系统（LIS）、护理管理系统（NIS）的数据对接，实现体温、白细胞计数、C反应蛋白等感染相关指标的自动抓取与分析，覆盖住院患者98.7%（较2024年提升12%）。全年通过系统预警疑似医院感染病例237例，经人工复核确认68例，预警准确率71.3%（较2024年提高18%）。

重点加强目标性监测，对ICU、血液科、新生儿科等8个高风险科室实施CLABSI、VAP、导尿管相关尿路感染（CAUTI）等特定感染监测，每月发布《目标性监测报告》，分析感染高危因素（如机械通气超过72小时患者VAP发生率较≤72小时患者高3.2倍），并针对性提出“缩短不必要的侵入性操作时间”“加强口咽部护理”等改进建议，相关科室目标感染率较2024年平均下降21%。

环境与物体表面消毒效果监测实现“动态化+网格化”管理，全年采样1240份（涵盖治疗室、手术室、病房等区域），合格率97.8%（较2024年提升0.9%）；对不合格点（如新生儿暖箱把手、血透机操作面板）立即溯源整改，通过调整消毒频次、更换消毒产品（如将含氯消毒液更换为季铵盐类消毒液以减少腐蚀）等措施，2周内复查合格率100%。

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