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老年综合评估规范与流程

一、老年综合评估的基本原则

在实施老年综合评估时，应始终遵循以下基本原则，以确保评估的科学性、客观性和有效性：

1.以患者为中心：充分尊重老年人的意愿和价值观，评估过程和结果应用均应围绕老年人的实际需求和福祉展开。

2.全面性：涵盖躯体、功能、心理、社会、环境等多个维度，避免片面性。

3.个体化：认识到每个老年人的独特性，评估内容和干预方案需量身定制。

4.多学科协作：通常需要由医生、护士、社工、康复治疗师、营养师、药师等组成的团队共同完成，发挥各专业优势。

5.动态性：老年人健康状况变化较快，评估结果并非一成不变，需定期复查和更新，根据变化及时调整干预策略。

6.实用性：评估工具和方法应简便易行，结果应能直接指导临床实践，解决实际问题。

二、老年综合评估的核心内容

老年综合评估的内容广泛，通常包括以下关键领域：

1.躯体健康评估

*病史采集与体格检查：详细了解现病史、既往史、手术史、过敏史、预防接种史等。重点关注老年常见疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、骨关节病、慢性呼吸系统疾病等。体格检查应全面细致，注意老年人生理特点。

*用药评估：详细记录所有处方药、非处方药、保健品的名称、剂量、用法、频率、疗程及依从性，评估药物疗效、不良反应及潜在的药物相互作用，进行合理用药筛查。

*营养状况评估：通过体重、体重指数（BMI）、近三个月体重变化、饮食摄入情况、有无营养不良风险筛查工具（如MNA-SF）等评估营养状况。

*视力与听力评估：了解老年人视力、听力障碍情况及其对生活质量的影响。

*口腔健康评估：牙齿、牙龈、义齿情况，口腔卫生，咀嚼功能等。

*平衡与步态评估：评估跌倒风险，可采用起立-行走试验（TUG）等简单工具初步筛查。

2.功能状态评估

*日常生活活动能力（ADL）：评估老年人独立完成基本生活自理能力的程度，如进食、洗漱、穿衣、如厕、行走、上下楼梯等。常用工具如Barthel指数、Katz指数。

*工具性日常生活活动能力（IADL）：评估老年人独立完成更复杂的日常任务的能力，如使用电话、购物、做饭、洗衣、服药、管理财务等，反映其社区独立生活能力。常用工具如Lawton-BrodyIADL量表。

3.精神心理状态评估

*认知功能评估：筛查是否存在认知障碍及程度。常用简易精神状态检查（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）等。若筛查异常，需进一步明确诊断。

*情绪与情感评估：重点筛查抑郁、焦虑等常见情绪问题。常用工具如老年抑郁量表（GDS）、患者健康问卷（PHQ-9）等。

*谵妄评估：对于急性起病、意识波动、注意力不集中的老年人，需警惕谵妄，可采用意识模糊评估法（CAM）进行筛查。

*睡眠评估：了解睡眠质量、睡眠时长、入睡困难、早醒、打鼾等情况。

*社会角色与应对能力：了解老年人对自身角色转变的适应情况及应对压力的方式。

4.社会环境与支持系统评估

*社会支持网络：了解老年人的家庭成员构成、关系、居住情况（独居、与家人同住、养老机构）、主要照顾者及其负担、社区资源利用情况等。

*经济状况：评估老年人的经济来源、收入水平及医疗费用支付能力，是否存在经济困难影响健康。

*居家环境安全性：评估老年人居住环境中可能存在的安全隐患，如地面湿滑、光线不足、障碍物等，以预防跌倒等意外。

*法律与伦理问题：如遗嘱、预立医疗照护计划、失能后的监护等问题，在适当时候进行探讨。

5.跌倒风险、压疮风险、尿失禁等常见老年问题专项评估：根据初步筛查结果，对存在高风险的老年人进行更针对性的评估。

三、老年综合评估的实施流程

老年综合评估是一个系统的过程，需要有序进行：

1.评估对象的选择与转诊：

*通常适用于存在多种慢性疾病、功能衰退、反复住院、有跌倒史、认知功能障碍、情绪异常或生活不能完全自理的老年人。

*可由全科医生、专科医生、护士或其他healthcare提供者根据老年人情况进行识别和转诊。

2.评估团队的组成与分工：

*根据机构条件和老年人具体情况，组建多学科团队。核心成员包括医生和护士。

3.信息收集与评估实施：

*初步筛查：采用简便的量表或问卷对老年人的基本情况、功能状态、认知、情绪等进行快速筛查，判断是否需要进行全面CGA。

*全面评估：对筛查阳性或有指征的老年人，由多学科团队成员根据各自专业领域，采用访谈、观察、体格检查、标准化量表等多种方式收集详细信息。评估场所可在门诊、病房或老年人居家。

*资料整合：团队成员共享信息，对收集到的多维度资料进行汇总、分析和讨论。

4.问题诊断与干预计划制定：

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