山东大学诊断学教案06诊断程序与思维.docxVIP

第六篇：诊断程序与思维

诊断程序与思维的概述

诊断就是把提供的病人资料，经过分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。诊断的过程即是认识疾病客观规律的过程。〃没有正确的诊断，就没有正确的治疗〃，这已成为医家格言，正确的诊断来自科学的诊断步骤与逻辑的诊断思维，这需要科学的诊断理论来指导。

诊断程序

资料(datacollection)

1.问诊病症是病人患病后对机体生理功能异常的自身体验和感受。这种异常感受无法被客观地检测到，但在问诊时可通过病人陈述而获得。研究病症的发生、开展及演变，对形成诊断起着至关重要的作用。病症是病史中的主体，详尽而完整的病史可以解决大约半数以上的诊断问题。但病症不等于疾病，应透过病症这个主观感觉异常的现象，结合医学知识，从病理解剖、病理生理的深度去探索其实质,认识其内涵从而把握疾病的本质。病史采集要全面系统、真实可靠,还要能够反映疾病的进程和动态，以及个体的特征。

中的诊断依据分开并逐个加以证实，在不断的肯定和摒弃过程中，最终得出一个临床结论。

.对号入座疾病的诊断标准或诊断条件保存在医生的大脑中，这些诊断标准经接诊的医生临床实践的体验，当再次接诊这种病人时,该疾病的典型的特异的外在表现在大脑中的定型就会再现，并逐一与诊断标准比照而形成临床诊断。假设接诊医师已把患者的诊断信息全面掌握，那么可根据〃对号人座〃的诊断方法较容易地得出临床诊断。

.经验再现医生积累的知识和技能，是不断临床医疗实践的结晶，对于某些特殊疾病，确实〃百闻不如一见〃。由于这一〃见〃，再有同类信息者就诊，确立临床诊断就会心中有数了，在确立诊断过程中会少走弯路，确立临床诊断的速度也会加快。但是就随机就诊的患者而言，〃同病异征〃，〃同征异病〃是常见的，这就要求应用〃经验再现的方法确立临床诊断时，对所提供的诊断信息要作经验性的鉴别诊断,才能提高临床诊断符合率。

.一锤定音一锤定音的诊断方法在临床诊断思维过程中经常应用。医生在收集临床资料过程中即提出了临床诊断，并且对所作出的诊断坚信不移，这是因为该医生在收集临床资料过程中发现了特异性的诊断依据，如检查过程中，心尖区听到舒张中、晚期隆隆样杂音，并伴第一心音亢进和开瓣音以及肺动脉瓣第二心音亢迸，并出现分裂。那么这位医生即作出二尖瓣狭窄且为风湿性心瓣膜病所致的诊断。恰当地运用〃一锤定音〃诊断方法，可提高诊断效率。〃一锤定音〃诊断方法，是以疾病是否有特异性体征和病症，以及医生对这些独特的病理征象有无正确的分辨和把握能力为前提的。如果没有这种特异性，或医生不能够准确地把握各种病征的特异性程度，就难免造成误诊和漏诊。

.一票否决根据某病不应存在的特异性表现，在与某些表象类似的疾病进行鉴别诊断时，可据特异性表现不存在而否认某病的诊断。例如骨髓炎和骨肿瘤有时鉴别较为困难，但假设在拍片中发现大块状死骨，那么根据这一病理改变那么可否认骨肿瘤的诊断而明确骨髓炎的诊断，因为大块状死骨的出现是骨肿瘤疾病不存在的，据此一项那么可否定该诊断。

（三）诊断思维中应该注意的问题

.现象与本质现象系指患者的临床表现，本质那么为疾病的病理改变。在诊断分析过程中，要求现象能反映本质，现象要与本质统一。如二尖瓣听诊区舒张中晚期隆隆样杂音，第一心音亢进，并有开瓣音，这些是临床表现，是现象，可提示患者二尖瓣狭窄且瓣膜弹性良好，这是病理改变的实质，也叫现象与本质的统一。医生是通过临床表现去认识和了解疾病本质的。有时临床出现一些假象，而假象也能反映疾病的本质，其关键是接诊医生对于假象识别的水准如何。

.主要和次要临床资料患者的临床表现复杂，提供的临床资料也较多，分析这些资料时，要分清哪些资料反映疾病的本质，哪些资料不反映疾病的本质。反映疾病本质的属于主要临床资料，缺乏这些资料那么临床诊断不能成立，次要资料虽然不能作为主要的诊断依据,但可能解释某些病理改变后所继发的非病理性表现，可为确立临床诊断提供旁证。

.局部与整体人体是由多种组织和器官构成的统一整体，局部发生病变可引起全身改变，而以局部病变为主要表现，如局部发生脓肿，患者可有恶寒、发热、白细胞增多、心率加快、代谢率提高，但具体的病理改变是脓肿局部的明显红、肿、热、痛。

.疾病的典型与不典型大多数疾病的临床表现易于识别也易明确诊断，但有时很难在尽短的时间确立诊断而谓之临床表现不典型。不典型是与书本描述的疾病表现相比而言。须知，随着时间推移、外界环境改变，典型表现是可以改变的，即典型是相对的，而五花八门的不典型表现却是常见的。疾病的临床表现不典型，有时是由于医生的认识范围所限，有时是典型的临床表现而被当作不典型，尤其是临床假象存在时更易发生。造成临床表现不典型的原因有：①年老体