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重症医学科相关技术规范方案和操作规范流程参考

引言

重症医学科（IntensiveCareUnit,ICU）作为医院急危重症患者集中救治的核心区域，其工作的专业性、复杂性和高风险性不言而喻。为确保医疗质量与患者安全，规范临床实践行为，优化诊疗流程，特制定本技术规范方案与操作流程参考。本文件旨在为ICU医护人员提供一套相对系统、实用的临床工作指引，内容涵盖常见危重症的监测、支持与处理原则。各单位在具体实施时，应结合自身实际情况、患者个体差异及最新临床证据进行灵活应用与调整。

一、总体原则

1.患者安全至上：所有技术操作与诊疗决策均应以保障患者生命安全为首要前提。

2.循证实践：诊疗方案的制定应基于当前可获得的最佳临床证据，并结合临床经验与患者意愿。

3.团队协作：强调多学科团队（MDT）合作，包括医生、护士、呼吸治疗师、药师、营养师等，共同参与患者诊疗。

4.动态评估与个体化治疗：密切监测患者病情变化，根据评估结果及时调整治疗方案，实现个体化精准治疗。

5.感染控制：严格执行手卫生、无菌操作、隔离防护等感染控制措施，降低医院获得性感染风险。

6.持续质量改进：定期对诊疗过程进行回顾、分析与总结，不断优化技术规范与操作流程。

二、核心技术规范方案参考

（一）血流动力学监测与支持

1.监测评估：

*常规监测：心率、血压（无创/有创）、尿量、皮肤灌注、意识状态等。

*进阶监测：根据病情需要，可选择中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）、心输出量（CO）、每搏量变异度（SVV）、脉压变异度（PPV）、外周血管阻力（SVR）等。

*功能性血流动力学监测：结合容量负荷试验、被动抬腿试验等，评估患者容量反应性。

2.容量管理：

*目标：维持适当的循环容量，保证器官灌注。

*评估指标：结合静态指标（如CVP）与动态指标（如SVV、PPV）综合判断容量状态及反应性。

*液体选择：晶体液为基础，必要时考虑胶体液。根据患者情况（如电解质、凝血功能、渗透压）选择合适液体类型。

3.血管活性药物与正性肌力药物应用：

*适应症：经充分液体复苏后仍存在低血压或组织低灌注表现时使用。

*药物选择：根据患者血流动力学特点选择，如去甲肾上腺素常用于血管张力不足，多巴酚丁胺常用于心功能不全。

*监测与调整：密切监测血压、心率、心律及组织灌注指标，根据反应调整药物剂量。

（二）呼吸功能支持

1.氧疗：

*目标：维持动脉血氧饱和度（SpO2）在适当范围（通常92%-98%，部分特殊患者可适当调整）。

*方式：鼻导管、面罩（普通、储氧、文丘里面罩）等，选择合适的吸氧装置与流量。

2.人工气道建立与管理：

*适应症：严重低氧血症、高碳酸血症、气道保护能力丧失、气道梗阻等。

*方式：经口/经鼻气管插管、气管切开。应严格掌握适应症与禁忌症，由经验丰富的人员操作。

*气道管理：确保气道通畅，妥善固定，预防非计划性拔管；定期气囊压力监测与调整；气道湿化；吸痰（严格无菌操作，评估吸痰指征）。

3.机械通气：

*通气模式选择：根据患者病情、呼吸力学特点及自主呼吸能力选择，如辅助控制通气（AC）、同步间歇指令通气（SIMV）、压力支持通气（PSV）等。

*参数设置与调整：初始参数设置以保障基本氧合与通气为目标，随后根据血气分析、呼吸力学监测结果逐步优化，强调肺保护性通气策略（适当PEEP、小潮气量）。

*撤机评估与流程：每日评估撤机可能性，通过自主呼吸试验（SBT）筛选具备撤机条件的患者，逐步降低呼吸支持强度直至拔管。

（三）感染控制与抗菌药物应用

1.感染源控制：积极寻找并处理感染灶，如脓肿引流、坏死组织清除、导管相关感染时拔除或更换导管。

2.抗菌药物使用原则：

*尽早经验性治疗：对于疑似严重感染患者，在留取合适标本后尽快启动经验性抗菌治疗。

*目标性治疗：根据病原学检查及药敏结果，及时调整为目标性窄谱抗菌药物。

*剂量与疗程：根据患者肝肾功能、感染部位及药物特性调整剂量，疗程应个体化，避免过长或过短。

*联合用药：适用于严重感染、混合感染或病原菌不明的重症感染，病情稳定后考虑降阶梯治疗。

3.耐药菌防控：加强耐药菌监测，严格执行接触隔离措施，预防交叉感染。

（四）多器官功能障碍综合征（MODS）的监测与支持

1.早期识别与干预：密切监测各器官功能指标，早期识别功能障碍迹象，及时干预以阻止病情进展。

2.器官功能支持：

*肾功能：预防急性肾损伤（AKI），对AKI患者根据指征进行肾脏替代治疗（RRT）。

*肝功能：维持内环境稳定，营养支持，避免使用肝毒性药物，必要时人工