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2025高龄老年慢性冠状动脉综合征患者抗栓治疗专家共识解读精准用药，守护心脏健康

目录第一章第二章第三章背景与重要性诊断与风险评估核心抗栓治疗策略

目录第四章第五章第六章特殊人群管理合并症用药管理临床实施建议

背景与重要性1.

疾病负担集中化：高血压/糖尿病占老年慢性病主要比例，并发症导致医疗支出激增。风险因素可干预：高盐饮食、吸烟等可控因素占致病原因60%以上。城乡差异显著：农村因筛查不足致肿瘤死亡率比城市高25%。并发症连锁反应：糖尿病患者50%伴心血管病变，形成治疗恶性循环。预防窗口明确：骨质疏松等疾病通过补钙/运动可降低40%发病率。疾病类型患病率(60岁以上)年死亡人数(万)主要风险因素典型并发症高血压50%508.5高盐饮食、老龄化脑卒中、冠心病糖尿病40%-肥胖、缺乏运动肾衰竭、视网膜病变慢性呼吸系统疾病(COPD)13.7%100吸烟、空气污染肺心病、呼吸衰竭阿尔茨海默病3.09%-低教育水平、社交缺乏重度痴呆、生活不能自理骨质疏松36%-雌激素下降、缺钙骨折、残疾高龄CCS流行病学特征

老年患者存在血小板功能异常和凝血-纤溶系统失衡，既增加血栓形成风险又导致出血倾向加剧。凝血功能紊乱年龄相关的肝肾功能减退显著影响抗栓药物代谢，需特别注意剂量调整以避免药物蓄积。药代动力学改变平均服用5种以上药物的情况普遍存在，抗栓药物与非甾体抗炎药、质子泵抑制剂等联用可能引发严重相互作用。多药相互作用认知功能障碍、独居等因素导致约40%患者存在用药依从性问题，需建立特殊管理方案。治疗依从性差老年抗栓治疗特殊性

共识制定背景与目标目前国内外缺乏针对≥80岁人群的大规模抗栓治疗随机对照试验，现有指南推荐多基于外推证据。循证证据缺乏随着人口老龄化加剧，亟需建立符合高龄患者生理特点的抗栓治疗规范。临床需求迫切共识由血栓防治分会联合心脑血管病杂志编委会制定，整合心血管、老年病、药学等多领域专家意见。多学科协作

诊断与风险评估2.

老年CCS诊断标准更新年龄分层细化：明确将高龄患者定义为≥80岁群体，强调该人群的生理功能减退、多病共存等特殊性需在诊断中单独评估，区别于普通老年患者。症状不典型性纳入标准：增加静息性心肌缺血、非胸痛型心绞痛（如呼吸困难、乏力）等非典型表现作为诊断依据，弥补传统标准对高龄患者症状隐匿性的漏诊风险。生物标志物联合应用：推荐高敏肌钙蛋白（hs-cTn）联合NT-proBNP检测，提高合并心力衰竭或肾功能不全患者的诊断特异性，减少假阳性干扰。

HAS-BLED量表改良版针对高龄患者增加多重用药（≥5种）和认知功能障碍两项独立危险因素，提升出血风险预测的临床适用性。PRECISE-DAPT评分优化引入肌酐清除率（CrCl）动态监测指标，强化肾功能波动对双抗治疗出血风险的预警价值。ABC-出血评分应用推荐使用基于血浆生长分化因子-15（GDF-15）和血红蛋白的生物学评分，客观量化患者内在出血倾向。血栓风险评估四维模型整合冠状动脉病变复杂性（SYNTAX评分Ⅱ）、全身炎症状态（IL-6水平）、血小板反应性（VerifyNow检测）和活动能力（ADL量表），实现动态风险评估。出血/血栓风险评估工具

心血管-血液科联合会诊机制：对HAS-BLED≥3分或存在活动性出血史患者，强制启动会诊程序，制定个体化抗栓方案。药学监护闭环管理：临床药师参与抗栓药物选择、剂量调整及药物相互作用筛查，建立用药后72小时再评估制度。老年综合评估（CGA）核心地位：由老年科医师主导，系统评估认知功能、营养状态、跌倒风险及多重用药情况，为抗栓决策提供基线数据。多学科协同评估流程

核心抗栓治疗策略3.

作为抗栓治疗的基石药物，推荐75-100mg/d剂量，尤其适用于无高出血风险的高缺血风险患者，需注意胃肠道保护。阿司匹林基础地位氯吡格雷优先用于出血高危或合并CYP2C19功能缺失基因型者；替格瑞洛适用于非高出血风险的强效抗栓需求患者，但需警惕呼吸困难副作用。P2Y12受体拮抗剂差异化应用对拟使用氯吡格雷者建议检测CYP2C19基因型，但反对作为常规筛查手段，仅用于临床决策困难时。基因检测辅助决策需严格评估转换必要性，DAPT方案内切换P2Y12抑制剂时需考虑药物洗脱期（如替格瑞洛转氯吡格雷需36小时过渡）。药物转换注意事项抗血小板药物选择原则

010203合并房颤的强制适应症：CHA2DS2-VASc评分≥2分时需加用口服抗凝药，优先选择新型口服抗凝药（NOAC）以减少颅内出血风险。冠状动脉旁路移植术后特殊场景：静脉桥血管病变患者可考虑利伐沙班2.5mgbid联合抗血小板治疗，但需满足无高出血风险条件。绝对禁忌证识别：活动性出血、近期颅内出血史（6个月）、严重肝功能不全（Child-PughC级）等情况下禁止启动抗凝治疗。抗凝治疗适应症与禁忌

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