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神经内科常见疾病诊疗指南

引言

神经内科疾病种类繁多，临床表现复杂多样，给临床诊疗工作带来诸多挑战。本指南旨在为临床医师提供一套相对系统、实用的神经内科常见疾病诊疗思路与处理原则。需要强调的是，医学知识日新月异，临床实践需结合患者具体情况、最新研究进展及所在医疗机构的实际条件进行综合判断与决策，本指南不能替代个体化的专业医疗评估。

一、缺血性脑卒中

缺血性脑卒中，即脑梗死，是神经内科最常见的急症之一，其核心病理机制是脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，进而出现相应神经功能缺损。

临床识别与评估

缺血性脑卒中的临床表现取决于梗死灶的大小和部位，常见的症状包括突发的一侧肢体无力或麻木、言语不清或理解困难、单侧或双侧视物模糊、眩晕伴恶心呕吐、行走不稳、突发剧烈头痛等。临床医师需迅速识别这些症状，特别是对于突发起病、症状在短时间内达到高峰的患者，应高度怀疑脑卒中。

病史采集应重点关注发病时间（精确到分钟）、症状演变过程、既往有无高血压、糖尿病、高脂血症、心房颤动等基础疾病，以及近期有无手术、外伤、感染等情况。体格检查除全面的神经系统查体（如肌力、肌张力、反射、病理征、共济运动、感觉系统、颅神经功能等）外，还应包括生命体征、心脏及外周血管的评估。

辅助检查方面，头颅CT是急诊首选，可快速排除脑出血，为溶栓治疗争取时间。尽管早期CT可能无明显异常，但对排除出血至关重要。头颅MRI，尤其是弥散加权成像（DWI），能更早发现缺血病灶，但其检查时间较长，在急诊情况下的应用受到一定限制。血管评估（如颈动脉超声、CT血管造影、磁共振血管造影等）有助于明确病因和指导后续治疗。血液学检查（如血常规、凝血功能、血糖、电解质等）也是常规评估的一部分。

治疗策略

缺血性脑卒中的治疗强调时间依赖性，“时间就是大脑”。对于符合条件的患者，超早期（通常指发病4.5小时内，部分患者可适当延长至6小时或更久，需严格评估）静脉溶栓治疗是目前改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段之一。其目的是溶解血栓，恢复血流灌注。治疗前需严格评估适应症和禁忌症，并向患者及家属充分告知治疗获益与风险。

对于大血管闭塞的患者，血管内治疗（如机械取栓）已成为标准治疗方案之一，其时间窗较静脉溶栓有所延长，但同样强调尽早实施。

除上述特异性治疗外，一般治疗也至关重要。包括保持呼吸道通畅，维持稳定的生命体征（血压、血糖的管理需个体化，避免过度降压或降糖），预防并发症（如肺部感染、深静脉血栓、压疮等）。抗血小板治疗通常在发病后尽早启动（除非有禁忌），对于心源性栓塞患者，需评估抗凝治疗的时机。他汀类药物在缺血性脑卒中的二级预防中具有重要地位，急性期也可考虑尽早应用。

神经功能的早期康复训练应在病情稳定后尽早开始，以促进功能恢复，提高生活质量。同时，需对患者进行全面的危险因素评估，并制定长期的二级预防方案，包括控制血压、血糖、血脂，戒烟限酒，健康饮食，规律运动等。

二、偏头痛

偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾病，其特征为反复发作的单侧或双侧搏动性头痛，常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声等症状，严重影响患者的生活质量。

临床特点与诊断

偏头痛的诊断主要依据详细的病史和典型的临床表现。其头痛多为单侧，也可双侧，性质多为搏动性、跳痛，程度中至重度，活动后可加重，常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声等伴随症状。部分患者在头痛发作前可有先兆症状，最常见的是视觉先兆，如闪光、暗点、视野缺损等，也可出现感觉、言语或运动先兆。

偏头痛的发作频率和持续时间个体差异较大，可分为无先兆偏头痛、有先兆偏头痛等亚型。诊断时需排除其他继发性头痛原因，如颅内感染、颅内占位、高血压脑病等。详细的体格检查，尤其是神经系统检查，至关重要。对于首次发作、症状不典型或伴有警示信号（如突然发生的“最剧烈头痛”、发热、颈项强直、神经系统定位体征等）的患者，应进行头颅CT或MRI等影像学检查以明确诊断。

管理与防治

偏头痛的管理包括急性发作期治疗和预防性治疗两方面。

急性发作期治疗的目的是快速缓解疼痛，消除伴随症状，恢复患者的正常功能。治疗药物包括非甾体抗炎药（如布洛芬、萘普生等）、曲坦类药物（如舒马曲坦、佐米曲坦等）以及麦角胺类药物等。药物选择应根据头痛的严重程度、患者的个体反应及有无禁忌症来决定。对于伴有严重恶心呕吐的患者，可给予止吐药物。需要注意药物过量使用可能导致药物过量性头痛，应避免。

预防性治疗适用于频繁发作（如每月发作超过4次）、严重影响生活质量、急性发作治疗效果不佳或存在药物禁忌症的患者。预防性治疗药物种类较多，如β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、抗癫痫药、抗抑郁药等，应根据患者的具体情况个体化选择，并从小剂量开始，逐渐调整至有效剂量，注意监测药物疗效和不良反应。

除药物治疗外，患者教育也非常重要。帮助患者识别和避免诱发因素（如睡