3.2.1.1b-1卫生院医疗质量检查记录表.docVIP

医疗质量检查表

检查项目

检查标准

检查结果

病历书写情况

1、首次病程：

（1）“病例特点”是否存在复制

（2）是否写出疾病特点；

（3）诊疗计划是否有“完善检查”等套话

2、现病史：是否按要求在现病史中另段书写仍需继续治疗的其他疾病

3、月经史：是否书写“孕几产几”

4、手术记录：术后首次病程：是否规范记录患者术毕及进入病房两个阶段的生命体征。

是否存在互相复制现象。

5、上级医师查房记录：是否体现汇报病历上级医师补充性询问病史，补充性体格检查。

6、病程记录：为诊断提供主要依据的医技检查结果是否在病程记录中记录，并分析原因

7、恶性肿瘤手术治疗患者出院前是否进行病理分期

8、是否有可选择的诊疗方案

9、是否完善知情同意书

危急值管理

1、是否规范记录危急值登记本

2、是否在病程记录中记录

3、是否在交接班中记录

4、是否下达处理医嘱

5、是否掌握本科室、本专业常用危急值

疑难病例、死亡病历讨论

1、是否按要求进行讨论

2、是否进行原因分析

3、是否有明确性总结意见

卫生院医疗质量检查记录表

检查人签字：检查时间：