2.6.7.1护理文件书写质量考评标准 -.docVIP

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2016年2月修订

2016年2月修订

护理部

护理文书书写质量考评标准（2016修订试行）（满分100分）

护理文书质量分级标准

护理文书总分为100分；≥75分为合格（其中≥90分为甲级护理文书，75-89分为乙级护理文书，或存在单项扣10分的项目之一的至少为乙级护理文书）；＜75分或存在单项否决项目之一者为不合格护理文书（丙级护理文书）

项目

考核要求

项目编号

扣分情况

扣分

标准

A、书写基本要求20分

护理文书是护士在医疗过程中形成的文字、符号、图表等的总和，是病历的组成部分，均为客观记录，护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录等。护理文书均可以采用表格式记录。

1、使用蓝黑墨水、碳素墨水。

2、楣栏项目填写完整。

3、应用规范医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，符号、标点正确。

4、书写错误应在错字上划双横线标识，保持原记录清晰可辨并签名。不得采用涂改、刀刮、胶粘、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。

5、签名必须是本人手工签名【打印出来的记录，本人必须在打印体名字旁加手工签名，同一时间点上（30分钟内）的签字可以用拉箭头的方式进行】，不得模仿或代签。

6、未注册护士不得单独签名，签名后应由注册护士审核并签字，签名格式为：注册护士/未注册护士

7、护理文件体现客观、真实、有效，须及时记录，抢救病人时，护理记录必须在抢救结束后6小时内补齐。

8、不得编造和提前记录。

9、护理文件记录应采用法定计量单位及相应外文缩写。时间应具体到小时、分钟，采用24小时制记录。

10、护理文书必须保持完整，不得缺页。

11、护理文书是护理质量的客观体现，护理人员须加强对病情的观察，加强对病情变化及并发症的预见性，尽力采取预防措施，一旦出现病情变化或并发症护士应及时发现、正确处置，对不可避免的并发症发生应体现护士已尽全力预防及处置，以上要求在护理文书中应得到充分体现。

A1

未按要求使用蓝黑墨水、碳素墨水。

1分/处

A2

填写不完整，包括楣栏空项。

1分/处

A3

字迹潦草，不易辨认。

3分/处

A4

有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等出现书写错误

单项

否决

A5

缺签名、未用手工签名或模仿/代签名

10分/处

A6

无执业资格护士签名/签名格式不符合要求

10分/3处

A7

护理记录未按要求在规定时间内完成

10分

A8

编造或提前记录

单项

否决

A9

文件中关键的时间位点（如入院、转出、转入、出院、死亡时间、病情变化、医嘱执行时间、重要措施实施时间等）有明显错误或两处以上不一致（责任在护理相关记录的）

10分

A10

护理文件缺页或不全造成文件不完整。

单项

否决

B

体温单

20分

1、填写“日期”栏时，每页第1天应填写年、月、日（如2011-4-20），其余6天如在同月内则只填写日，如跨月则填写月、日（5-13），如跨年则填写年、月、日。

2、用红碳素比在40—42℃之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、转出、出院、死亡等内容，在书写后划一竖线（不超过两格）其下用中文书写时间（具体到分钟）。

3、新入病人、精神科监护病人、病危病人，每天测量体温三次，腋温37℃-38.5℃每日测体温4次（08：00、12:00、16:00、20:00）绘制在体温单上，精神病护理级别的新入病人连测3天（9次）体温脉搏后如无异常则与其他住院病人一样每天午间14:00测量体温、脉搏一次并绘制在体温单上。

4、病人发热，腋温≥38.6℃，每4小时至少测量腋温一次，待体温正常3次后改为每日测量一次并绘制在体温单上。

5、体温、脉搏绘制点圆线直叉清晰（体温绘制完全用腋温标记，无需在实测结果上再加0.3）。患者体温不升，低于35℃者，用蓝黑墨水笔/碳素笔在35℃线下顶格竖写“不升”，前后2次体温相连。腋温≥38.6℃遵医实施物理降温后要有物理降温标识。脉搏短绌者心率用红“o”表示，心率与脉搏曲线之间用红线相连。使用心脏起搏器的患者，心率应以“eq\o\ac(○,H)”表示，相邻两次心率之间用红直线相连。

6、患者外出，在35℃以下相应格内用蓝黑墨水/碳素笔竖写“患者不在”。

7、需要测量呼吸的患者，将所测呼吸次数用黑“●”表示，两次之间用黑直线相连。使用呼吸机的患者，呼吸应以“eq\o\ac(○,R)”表示，相邻两次呼吸之间用黑直线相连。

8、体温单底栏填写的内容有呼吸、体重、血压、大小便次、出量、入量等内容；以上填写的内容用数字填写。入院时或住院期间因病情不能测体重者，分别在体重栏内用“平车”或“卧床“文字表示。

9、大便填写每24小时记录一次，大便失禁或人工肛门用“※”表示，灌肠用“E”表示，灌肠后用“E”作为分母，大便次数以分子表示。

10、小便填写每24小时记录一次，尿