自费药品使用知情同意书.docx

自费药品使用知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________

一、自费药品基本信息

经治医师根据您当前病情（具体诊断：__________），结合临床指南及诊疗规范，建议使用以下自费药品（以下简称“本药品”）进行治疗。本药品为国家药品监督管理局批准上市的合法药品，但因未纳入国家/地方基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（以下简称“医保目录”）或超出医保限定支付范围，需由您自行承担全部费用。

药品名称（商品名/通用名）：__________

规格：________