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居家护理服务方案

方案目标与定位

本方案为通用型居家护理服务指导文件，定位为社区健康管理延伸、临床诊疗后续照护的核心依据，适用于居家照护的老年慢性病患者、术后恢复期患者、失能/半失能患者、临终关怀患者等人群。核心目标：一是精准评估居家患者健康状况、照护需求及居家环境安全风险，明确护理重点，保障居家照护安全；二是规范居家护理服务流程，提升护理人员居家服务专业能力，强化“以患者为中心、家庭为依托、安全为底线”的服务理念；三是指导照护者掌握居家照护核心技能，提升家庭照护能力；四是联动医疗、社区、康复、养老等多方资源，构建“医院-社区-家庭”协同照护网络；五是形成“评估-服务-监测-优化”的闭环管理，提升患者居家生活质量，减少再入院率，减轻家庭照护负担。

方案内容体系

（一）居家护理评估与分级

1.全面精准评估：采用标准化评估工具（如日常生活能力量表、压疮风险评估量表、跌倒风险评估量表），结合病史询问、体格检查及必要的便携式仪器检测（如血压、血糖、血氧监测），全面掌握患者健康状况（疾病类型、症状程度、并发症情况）、日常生活能力（进食、穿衣、如厕等）、照护者能力（照护经验、体力、认知水平）及居家环境安全隐患（如地面防滑、扶手设置、照明条件）；重点记录护理需求（基础护理、康复训练、用药指导等），为个性化服务计划制定提供依据。2.服务分级判定：依据患者失能程度、病情复杂度及照护需求，将服务对象划分为一级服务（轻度失能，病情稳定，仅需基础照护指导）、二级服务（中度失能，病情波动小，需常规护理+康复干预）、三级服务（重度失能/病情复杂，需高频次专业护理+并发症防控）三个等级，明确各级服务频次、内容及优先级。3.动态监测更新：首次服务时完成基线评估，一级服务患者每2周复评1次，二级服务患者每周复评1次，三级服务患者每3-5天复评1次；密切跟踪患者健康变化、照护效果及环境风险，及时调整服务计划。

（二）分层居家护理服务

1.一级服务：以基础照护指导与健康监测为核心，提供血压、血糖监测指导，饮食与作息调整建议；指导照护者完成口腔护理、皮肤清洁等基础护理操作；开展居家环境安全排查与整改指导；定期随访评估，强化健康管理意识。2.二级服务：强化常规护理与康复干预，提供伤口换药、管道护理（导尿管、胃管等）、用药指导等专业护理；制定个性化居家康复训练计划（如肢体功能训练、吞咽训练），指导照护者协助落实；监测病情变化，及时识别异常征兆；开展营养搭配指导，适配患者病情需求。3.三级服务：实施精细化专业护理与并发症防控，高频次开展生命体征监测、压疮护理、气道护理等专项护理；严格遵循医嘱落实药物治疗与对症干预，密切观察并发症（如肺部感染、静脉血栓）迹象；提供心理疏导与临终关怀（适用于终末期患者）；联动医疗团队及时调整诊疗方案，保障重症居家患者安全。

（三）核心护理服务措施

1.基础生活护理：指导照护者为患者提供个性化生活护理，包括协助进食、穿衣、洗漱、如厕等日常生活活动；针对失能患者，指导定时翻身、叩背、肢体按摩，预防压疮与静脉血栓；保持居家环境整洁、通风，优化照护动线，提升患者生活舒适度。2.专业护理操作：规范开展居家专业护理，如伤口换药需严格无菌操作，观察伤口愈合情况；管道护理需做好固定、清洁与引流液监测，指导照护者掌握管道维护与异常处理方法；造口护理需指导造口袋更换、皮肤护理，预防造口并发症；氧疗护理需指导吸氧装置正确使用与维护，监测血氧饱和度变化。3.用药管理护理：向患者及照护者讲解药物名称、剂量、服用时间、作用及不良反应，指导规范用药（如口服、皮下注射、雾化吸入等）；协助整理药品，设置用药提醒；观察用药效果，及时反馈医生调整用药方案；严禁擅自增减药量或停药。4.病情监测与管理：指导患者及照护者掌握基础生命体征（血压、血糖、体温、脉搏）监测方法，做好监测记录；明确病情预警信号（如血压骤升、血糖波动过大、呼吸困难、意识模糊等），告知紧急就医流程与联系方式；针对慢性病患者，指导规律监测病情相关指标（如糖尿病患者的糖化血红蛋白监测）。5.康复训练指导：结合患者病情与功能状态，制定个性化居家康复计划，包括肢体功能训练（如关节屈伸、肌力训练）、语言功能训练、吞咽功能训练、呼吸功能训练等；指导照护者协助患者完成训练，纠正不规范动作，避免训练损伤；定期评估康复效果，优化训练方案。6.心理支持与人文关怀：关注患者居家照护期间的心理状态，尤其是失能、终末期患者易出现的焦虑、抑郁情绪；通过倾听、共情开展心理疏导，鼓励患者表达需求；指导照护者给予情感支持，营造温馨照护氛围；必要时联动心理师提供专业心理干预。

（四）照护者赋能指导

1.照护技能培训：针对患者具体照护需求，开展一