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外科手术患者病历与术后护理记录模板

在外科临床实践中，一份详尽、准确的病历与规范的术后护理记录是保障医疗质量、确保患者安全、促进医患沟通以及提供法律依据的关键环节。它们不仅是医疗行为的客观记录，更是医疗团队协作、病情演变追踪及临床科研教学的重要资料。以下提供一套外科手术患者病历及术后护理记录的参考模板，旨在为临床工作提供实用指引。

外科手术患者病历模板

一、一般项目

*姓名：[患者姓名]

*性别：[男/女]

*年龄：[年龄]岁

*民族：[民族]

*婚姻：[已婚/未婚/离异/丧偶]

*职业：[职业]

*出生地/籍贯：[省/市/县]

*现住址：[详细住址]

*入院日期：[年月日时]

*记录日期：[年月日时]（与入院日期一致或根据实际记录时间）

*病史陈述者：[患者本人/家属（注明关系及可靠程度）]

*入院方式：[步行/轮椅/平车/急诊]

*主要诊断：[拟诊或入院诊断，如：急性阑尾炎]

*次要诊断：[如有，如：高血压病2级（很高危组）]

二、主诉

*[主要症状/体征][持续时间]。

*（例：转移性右下腹痛[具体时长，如：1天]。）

三、现病史

*患者缘于[时间，如：入院前X天]无明显诱因/因[明确诱因]出现[主诉相关症状]，具体表现为[性质、部位、程度、持续时间、发作频率、加重或缓解因素]。伴随症状：有无[发热、恶心呕吐、黄疸、呼吸困难、血尿等，根据病情选择]。

*发病以来，患者曾于[时间]至[医院名称]就诊，行[检查项目，如：血常规、腹部B超]示[主要检查结果]，诊断为“[外院诊断]”，予[治疗措施，如：“头孢类抗生素静滴”、“止痛药物口服”]等处理（具体药物、剂量、用法），症状[缓解/未缓解/加重]。

*为求进一步诊治，今日来我院，门诊以“[门诊诊断]”收入我科。

*患者自发病以来，精神状态[尚可/差/萎靡]，食欲[尚可/差/无]，睡眠[尚可/差/失眠]，大小便[如常/异常描述]，体重[无明显变化/减轻/增加约X公斤]。

四、既往史

*一般健康状况：平素体健/平素体质[良好/一般/较差]。

*疾病史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。/有[疾病名称]病史[年限]，平日[治疗及控制情况，如：口服“XX药物”，血压/血糖控制尚可/不佳]。

*手术史：否认手术史。/曾于[时间]因[疾病]行[手术名称]术（地点）。

*外伤史：否认外伤史。/曾于[时间]受[外伤性质]伤，[诊治及后遗症情况]。

*输血史：否认输血史。/曾于[时间]因[原因]输血[量]ml，无不良反应。

*过敏史：否认药物及食物过敏史。/对[过敏原]过敏，表现为[症状]。

五、个人史

*出生地及长期居住地：[地点]。

*生活习惯：吸烟[年限]，[支/日]，[已戒X年/未戒]。饮酒[年限]，[两/日或ml/日]，[酒类]，[已戒X年/未戒]。有无特殊饮食偏好。

*职业及工作环境：[简述]，有无粉尘、毒物接触史。

*有无冶游史、毒品接触史：否认。/有[具体描述]。

六、婚育史（女性患者需记录月经史）

*婚姻：[如前述]，结婚年龄[岁]，配偶健康状况[良好/具体疾病]。

*生育史：育有[子女人数]，子女健康状况[良好/具体疾病]。

*月经史（女性）：初潮年龄[岁]，周期[天]，经期[天]，末次月经[日期]。量[多/中/少]，色[暗红/鲜红]，有无痛经、血块。绝经年龄[岁]。

七、家族史

*父母、兄弟姐妹及子女健康状况，有无与患者类似疾病史，有无遗传病史、传染病史，尤其注意有无与本次疾病相关的家族聚集性疾病。

*（例：父亲患有“高血压病”，母亲体健。否认家族性遗传病史。）

八、体格检查

*一般情况：T[体温]℃，P[脉搏]次/分，R[呼吸]次/分，BP[血压]mmHg。身高[cm]，体重[kg]，BMI[体重指数]kg/m2。发育正常，营养[良好/中等/差]，神志[清楚/嗜睡/模糊/昏迷]，精神[可/萎靡]，自主体位/被动体位/强迫体位，查体合作。

*皮肤黏膜：色泽正常，无黄染、皮疹、出血点、瘀斑，弹性可。巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。

*头颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。

*胸部：

*胸廓：对称，无畸形，肋间隙正常。

*肺脏：呼吸动度对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

*心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁