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医学生护理社区护理慢性病随访实践技巧课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言站在社区卫生服务中心的走廊里，看着墙上贴满的“高血压健康管理”“糖尿病自我监测”宣传海报，我摸了摸兜里的随访记录本——这是我作为实习护士参与社区慢性病管理的第37天。记得第一次跟着带教老师敲开张大爷家门时，我攥着血压计的手都是汗，他老伴儿端来的热茶还没喝上一口，张大爷就皱着眉头说：“姑娘，我这药吃了十年了，还要咋管？”那一刻我突然明白，社区慢性病随访从来不是简单的“量血压、填表格”，而是一场需要耐心、智慧和温度的“持久战”。

根据《中国慢性病防治中长期规划（2021-2035年）》数据，我国60岁以上人群慢性病患病率已超75%，而社区作为慢性病管理的“最后一公里”，承担着80%以上的随访干预任务。对我们医学生而言，掌握社区慢性病随访的实践技巧，不仅是完成实习任务的需要，更是未来扎根基层、守护居民健康的必备能力。今天，我想以最近跟进的王淑兰阿姨（化名）的随访案例为线索，和大家分享我在实践中总结的“心法”与“技法”。

02病例介绍

病例介绍王阿姨是我负责的重点随访对象之一，68岁，退休教师，患高血压12年、2型糖尿病5年，2023年10月因“头晕、乏力1周”在社区医院就诊，当时血压165/100mmHg，空腹血糖7.8mmol/L（既往规律服用苯磺酸氨氯地平5mgqd、二甲双胍0.5gtid）。初次家访时，我见到的是一位坐在客厅藤椅上揉太阳穴的老人，茶几上散落着降压药盒、血糖仪，窗台上的绿萝蔫头耷脑——后来才知道，她独住，子女在外地工作，最近因“怕给孩子添麻烦”，连头晕加重都没告诉儿女。

“小周啊，我这把老骨头，药吃了没见好，测血糖还总扎手，图个啥？”她拉着我的手叹气时，我注意到她手腕上有两处未消的针孔淤青——显然是自测血糖时操作不规范导致的。这个细节让我意识到：王阿姨的问题远不止“指标不达标”，更涉及治疗依从性、自我管理能力和心理状态的多重挑战。

03护理评估

护理评估带着王阿姨的困惑，我按照“生物-心理-社会”模式展开了系统评估：

生理评估生命体征与实验室指标：连续3天家庭监测显示，血压波动在150-170/95-105mmHg（目标应＜140/90mmHg），空腹血糖6.8-8.2mmol/L（目标4.4-7.0mmol/L），餐后2小时血糖9.5-11.3mmol/L（目标＜10.0mmol/L）；

用药情况：经核对药盒，苯磺酸氨氯地平近1周漏服2次（自述“早上锻炼忘了”），二甲双胍因“胃不舒服”自行减为2次/日；

症状与并发症迹象：主诉“晨起头晕明显，久坐站起时眼前发黑”，无胸痛、肢体麻木等警示症状，但双下肢有轻度水肿（按压后凹陷约2秒恢复）。

心理社会评估0504020301认知与态度：王阿姨认为“老了血压高点正常”“糖尿病只要不烂脚就行”，对指标控制的重要性认识不足；情绪状态：SAS（焦虑自评量表）得分48分（临界值50分），表现为“怕拖累子女”“觉得治疗没盼头”；社会支持：子女每月电话联系1-2次，社区志愿者每2周上门送菜，邻居关系较疏离；生活方式：饮食偏咸（自述“没味道吃不下”），每日食盐约10g（推荐＜5g）；运动以“晚饭后遛弯10分钟”为主，缺乏规律；睡眠质量差（入睡困难，夜间易醒）。这次评估让我发现：王阿姨的“指标失控”是用药不规范、认知偏差、社会支持薄弱共同作用的结果，单一干预难以奏效。

04护理诊断

护理诊断知识缺乏（疾病自我管理）（与未接受系统健康教育有关）：表现为对药物作用、饮食禁忌、监测意义认知不足；4焦虑（与疾病长期困扰、子女支持不足有关）：依据为SAS临界值，自述“心里总发慌”；5基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我梳理出以下核心问题：1血压控制无效（与未规律服药、高钠饮食有关）：依据为血压持续＞140/90mmHg，漏服降压药记录；2血糖管理无效（与药物剂量自行调整、饮食运动不达标有关）：依据为空腹及餐后血糖超标，二甲双胍减量；3

护理诊断潜在并发症：高血压性心脏病/糖尿病肾病（与长期血压血糖控制不佳有关）：依据为双下肢水肿（可能提示早期心肾损害）。

这些诊断像一把“钥匙”，帮我理清了后续干预的方向——既要“管指标”，更要“管人心”。

05护理目标与措施

护理目标与措施针对王阿姨的问题，我和带教老师制定了“1周见效、1月巩固、3月达标”的分层目标，并设计了“个体-家庭-社区”联动的干预措施：

短期目标（1周）目标：建立信任关系，纠正明显的用药错误，缓解头晕症状。

措施：

用药指导：用“药物小卡片”标注氨氯地平“晨起空腹服用”、二甲双胍“餐中服用护胃”，并在药盒上贴便利贴写“晨练前先吃药！”；