医学生护理 社区慢性病随访课件.pptxVIP

医学生护理社区慢性病随访课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言站在社区卫生服务中心的走廊里，看着墙上贴满的“高血压日”“糖尿病防治周”宣传海报，我总能想起三年前第一次跟着带教老师做慢性病随访时的场景。那天我们敲开302室的门，开门的是68岁的王阿姨——她攥着皱巴巴的降压药盒，说“这药吃了半年，头还是晕”；厨房里的砧板上堆着没剥完的蒜，老伴去年去世后，她总说“一个人做饭，油盐多放两勺也不觉得”。

这就是社区慢性病患者的真实缩影。《中国慢性病防治中长期规划（2021-2035年）》数据显示，我国60岁以上人群高血压患病率超50%，糖尿病患病率近20%，而社区作为慢性病管理的“最后一公里”，承担着70%以上的随访、干预和健康指导任务。对医学生而言，掌握社区慢性病随访的全流程护理技能，不仅是职业所需，更是用专业温度连接患者生命的桥梁。

前言今天，我想以王阿姨的随访案例为线索，和大家分享社区慢性病随访的核心要点——从敲开家门的第一句问候，到建立个性化护理方案；从观察药物副作用的细微变化，到教会患者自己测血糖的“小动作”。这些看似琐碎的细节，正是社区护理“防微杜渐、润物无声”的意义所在。

02病例介绍

病例介绍王阿姨，68岁，独居，退休前是纺织厂工人。2020年社区体检时确诊高血压（最高165/100mmHg）、2型糖尿病（空腹血糖7.8mmol/L），未规律服药。2023年3月因“头晕伴乏力1周”来中心就诊，门诊血压158/98mmHg，空腹血糖8.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%，诊断为“高血压2级（中危）、2型糖尿病（未控制）”。

初次随访时，我带着血压计和随访表走进她家。客厅茶几上摆着半瓶没盖紧的陈醋，窗台上的绿萝蔫头耷脑——后来才知道，她总忘记浇水。她穿着洗得发白的蓝布衫，指甲缝里还沾着青菜叶：“姑娘，我这头晕是不是因为药吃多了？上个月社区发的免费药，我有时候想不起来吃，想起来就补两颗。”

病例介绍进一步了解发现，王阿姨的女儿在外地工作，每月回来一次；她平日饮食以腌制菜、面食为主，不爱吃水果；近半年因失眠自行服用褪黑素，未告知医生；运动习惯是“偶尔下楼倒垃圾”。这些细节，为后续护理评估提供了关键线索。

03护理评估

护理评估社区慢性病随访的护理评估，就像给患者“画一张动态画像”——不仅要测血压血糖，更要“看见”他们的生活。针对王阿姨，我们从生理、心理、社会三个维度展开：

生理评估生命体征与实验室指标：静息血压158/98mmHg（非同日三次测量均值155/95mmHg），心率78次/分；空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖12.1mmol/L；BMI27.3（超重）；足背动脉搏动减弱（提示周围血管病变风险）。

用药依从性：硝苯地平缓释片（10mgbid）常漏服，二甲双胍（0.5gtid）因“胃不舒服”自行减为每日1次；未规律监测血糖血压，仅头晕时测一次。

症状与并发症线索：主诉“晨起头晕、午后乏力”，偶有夜间小腿抽筋（可能与低钙或降压药副作用有关）；视力模糊（需警惕糖尿病视网膜病变）。

心理评估王阿姨一开始显得拘谨，说话时总搓手指：“我这病是不是治不好了？闺女忙，我也不想给她添乱。”深入交谈后发现，她因老伴去世产生孤独感，认为“老了生病是正常的”，对疾病管理存在“无所谓”和“怕麻烦”的矛盾心理；提到测血糖时皱眉：“扎手指太疼，反正高了也没感觉。”

社会评估居住环境：老式单元房，厨房灯光昏暗，卫生间无扶手（跌倒风险）；经济状况：退休工资每月3200元，药费支出占1/3；社会支持：女儿每月电话联系2-3次，社区志愿者每两周上门送菜；文化程度：小学毕业，对医学术语理解困难（如“糖化血红蛋白”需用“最近3个月血糖平均水平”解释）。

评估小结：王阿姨的核心问题是“慢性病管理认知不足+家庭支持薄弱+不良生活习惯”，需通过个性化干预提升依从性，降低并发症风险。

04护理诊断

护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合评估结果，为王阿姨确定以下护理诊断（按优先级排序）：

知识缺乏（特定的）：与缺乏高血压、糖尿病自我管理知识及信息获取不足有关

依据：未掌握药物规范服用方法，不理解血糖血压监测意义，对饮食运动干预认知模糊。

潜在并发症：高血压急症（如脑出血）、低血糖、糖尿病足

依据：血压持续偏高（≥140/90mmHg），未规律用药；糖尿病未控制（糖化血红蛋白＞7%），存在周围血管病变迹象。

营养失调：高于机体需要量与高盐高脂饮食、活动量不足有关

依据：BMI27.3（超重），日常饮食以腌制菜、面食为主，每日活动时间＜30分钟。

焦虑（轻度）：与疾病不确定性、独居孤独感有关依据：主诉“不想给女儿添麻烦”，对疾病预后担