《病历书写规范》培训试卷及答案.docxVIP

《病历书写规范》培训试卷及答案

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、单项选择题（每题1分，共20分）

1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的，记录患者病情变化、诊疗过程和医疗结果的书面记录，其核心特征是具有法律效力。以下哪项最准确地体现了这一特征？（）

A.真实性

B.绝对客观性

C.可复制性

D.法律效力

2.根据《病历书写规范》，门（急）诊病历书写的时限要求是，患者就诊后，医师应当及时书写门（急）诊病历。一般情况下，记录时间应在患者就诊期间完成。这个“及时”通常理解为？（）

A.患者离院前必须完成所有记录

B.患者检查结束前完成相关记录

C.患者就诊结束后多长时间内完成，具体时限由医院规定

D.患者复诊前完成本次就诊的所有记录

3.住院病历中，要求在患者入院后多少小时内完成《入院记录》的书写？（）

A.2小时

B.4小时

C.6小时

D.8小时

4.首次病程记录通常由哪位医务人员负责书写？（）

A.主治医师

B.住院医师

C.护士长

D.护士

5.医务人员在书写病历时，应使用中文简体字，通用的外文缩写词、代号以及药品名可以使用。以下哪项外文缩写通常在病历中直接使用，无需中文注释？（）

A.BP（血压）

B.Hb（血红蛋白）

C.GPT（谷丙转氨酶）

D.MRI（核磁共振成像）

6.病历书写过程中，若出现笔误需要修改，正确的做法是？（）

A.涂黑、抹掉错误内容

B.在错误内容上用红笔划线，并签名或盖章

C.删除该页病历重新书写

D.由他人代为修改

7.住院期间，每日对患者病情进行观察和记录，反映病情变化和治疗反应，这种记录是？（）

A.入院记录

B.病程记录

C.护理记录

D.出院小结

8.对于需要他科会诊的病例，会诊记录应由哪个科室的医师负责书写？（）

A.申请会诊的科室医师

B.被邀请会诊的科室医师

C.主治医师

D.住院医师

9.手术记录通常由谁负责书写？麻醉记录由谁书写？（）

A.手术者、麻醉者

B.主治医师、麻醉者

C.住院医师、手术者

D.医院指定医师

10.病历首页的填写要求，以下哪项是错误的？（）

A.患者姓名、性别、年龄必须准确无误

B.诊断应填写临床诊断，初步诊断和最终诊断都要写

C.治疗费用信息由收费处填写，医师无需关注

D.病例分类码需按照国家规定填写

11.电子病历系统中，对于需要修改的电子文本，其修改操作和手写病历的修改要求原则上应保持一致。以下哪个选项描述了电子病历修改的正确做法？（）

A.可以直接删除原内容，重新输入

B.应当使用系统提供的修改功能，如划线、加注，并标明修改日期和修改人

C.修改后需要获得患者本人同意

D.电子病历的修改不需要签名

12.书写《首次病程记录》的时限要求是？（）

A.患者入院后立即书写

B.患者入院后8小时内完成

C.首次查房时完成

D.由科室主任决定何时书写

13.护理记录通常由谁负责书写？（）

A.医生

B.护士

C.治疗师

D.患者家属

14.以下哪项不属于《病历书写规范》所强调的病历书写原则？（）

A.及时性

B.主观性

C.完整性

D.逻辑性

15.患者死亡后，关于死亡记录的书写要求，以下说法错误的是？（）

A.应在患者死亡后24小时内完成《死亡记录》

B.必须由主管医师书写

C.应详细记录死亡时间、死亡原因及抢救过程

D.可以不写死亡原因，只记录状态

16.关于病历的保管，以下哪项是正确的？（）

A.门诊病历由患者自行保管

B.住院病历一般保管期限为15年

C.电子病历无需特殊保管，随时可删除

D.病历保管期限由医院自行决定

17.医师在开具医嘱时，应遵循病情需要、安全有效、经济合理等原则。这一要求在广义上也是病历书写规范的一部分，体现了？（）

A.病历书写的法律性

B.病历书写的规范性

C.病历书写的指导性

D.病历书写的客观性

18.病历首