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村级自费诊疗告知书模板

为规范本村卫生室自费诊疗服务管理，保障村民及就诊人员的合法权益，明确诊疗服务中双方的权利义务与责任边界，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《村卫生室管理办法（试行）》等法律法规，结合本村实际情况，现就本村卫生室自费诊疗相关事项告知如下：

一、适用范围

本告知书适用于在本村卫生室接受自费诊疗服务的所有人员（以下简称“就诊人”），具体包括：

1.未参加基本医疗保险（含城乡居民医保、职工医保）的本村户籍居民；

2.已参加基本医疗保险但诊疗项目、药品、耗材等超出医保报销范围（含起付线以下、封顶线以上、目录外项目）的就诊人；