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介入行政查房工作总结

为全面掌握医院运行现状，强化管理效能，提升服务质量与安全水平，我院于2023年3月至6月开展了为期4个月的行政查房工作。本次查房以“问题导向、精准整改、协同提升”为原则，覆盖临床科室、医技科室、门诊部门及后勤保障单元，通过现场检查、人员访谈、资料调阅、患者随访等多维度方式，系统梳理运行中的薄弱环节，推动管理流程优化与服务质量持续改进。现将具体工作情况总结如下：

一、前期准备与组织实施

行政查房前，院领导班子召开专题会议，明确查房目标为“聚焦一线需求，解决实际问题，促进部门协作”，并成立由分管院长牵头，医务科、护理部、院感科、设备科、后勤保障部、门诊部、信息中心等职能部门负责人组成的联合查房小组。结合医院年度重点工作（如三级医院评审准备、患者满意度提升计划）及日常投诉反馈高频问题（如检查报告等待时间长、病房设备维修不及时、跨科室协作效率低），制定《2023年行政查房实施方案》，细化查房清单，涵盖医疗质量（核心制度落实、病历书写规范）、护理服务（基础护理执行、患者宣教）、院感管理（手卫生依从性、医疗废物处置）、设备管理（急救设备完好率、仪器维护记录）、后勤保障（水电供应稳定性、环境卫生）、患者体验（导诊服务、沟通效率）六大板块，明确每个板块的检查标准与评分细则。

为避免干扰科室正常工作，查房时间统一安排在工作日上午8:30-11:30（非诊疗高峰时段），每科室检查时长控制在2小时内。查房小组提前3个工作日向受检科室发送通知，要求准备自查报告（包括科室运行亮点、存在问题及改进计划），同时通过医院OA系统、内部微信群向全院公示查房安排，鼓励职工匿名提交“问题线索”。本次共收集职工线索47条，主要集中在“信息系统数据同步延迟”“跨科室会诊协调流程繁琐”“低年资护士应急能力不足”等方面，为查房重点提供了补充依据。

二、查房过程与问题梳理

本次行政查房共覆盖23个科室（含12个临床病区、5个门诊专科、4个医技科室、2个后勤部门），累计现场检查58次，访谈医护人员216人次、患者及家属89人次，调阅病历、登记本、设备维护记录等资料342份，发现共性问题与个性问题共计137项，经分类整理后主要集中在以下领域：

（一）医疗质量与安全管理

1.核心制度执行存在薄弱环节。如外科病区3份手术安全核查表未完整记录患者过敏史，1例急诊会诊超过30分钟到达（规定时间为10分钟）；儿科门诊2名低年资医生未严格执行“三查七对”，处方中患儿年龄与实际不符（1名误写为3岁，实际2岁）。

2.病历书写规范性待提升。内科病区2份出院病历的“诊疗经过”部分仅简单记录“给予抗感染治疗”，未具体说明药物名称、剂量及疗程；产科3份手术记录缺少术中出血量、尿量等关键数据，存在“模板化”书写倾向。

3.危急值处理流程衔接不畅。检验科反馈，12%的危急值报告（如血钾＞6.0mmol/L）存在临床科室接收不及时现象，其中5例因值班医生外出接诊未第一时间查看系统提示，导致处理延迟15-20分钟。

（二）护理服务与患者体验

1.基础护理落实不到位。老年病科2间病房床头柜摆放私人物品（水杯、药品盒）超规定数量，1名长期卧床患者皮肤压疮风险评估表未按要求每3天更新；骨科病区3名护士为患者翻身时未使用“轴线翻身法”，存在操作不规范问题。

2.患者宣教效果不佳。妇科门诊随访显示，40%的术后患者不清楚“禁止盆浴”的具体时长（正确为术后2周）；内分泌科2名新入院糖尿病患者未掌握胰岛素注射部位轮换方法，护士仅口头讲解未配合图文手册。

3.服务细节需优化。门诊导诊台高峰时段（上午9:00-10:30）仅1名导诊员在岗，导致患者排队咨询时间最长达12分钟；儿科输液室呼叫铃响应延迟（平均5分钟），2名家长反映“按铃后无人应答，需自行寻找护士”。

（三）院感与设备管理

1.院感防控存在漏洞。发热门诊缓冲间紫外线灯损坏未及时报修，1名护士穿防护服时未完全覆盖头发；供应室2个灭菌包外指示卡变色不均匀，追溯记录显示灭菌温度曾短暂低于标准（132℃）0.5分钟，但未启动召回流程。

2.设备维护与使用不规范。急诊科除颤仪电池电量不足（仅60%），1名护士不清楚“每日开机自检”要求；放射科DR机故障报修后48小时才完成维修（规定时间为24小时内），期间影响32例患者检查进度。

（四）后勤保障与跨部门协作

1.后勤响应效率待提高。消化内科病房空调制冷效果差，科室3月15日报修，后勤部门3月22日才完成检修（中间因配件采购延迟）；住院部2楼卫生间洗手台水龙头漏水，3天内被患者投诉2次，维修记录显示“已登记但未派工”。

2.跨科室协作机制需完善。药剂科与临床科室在特殊药品（如化疗药）配送时间上存在分歧，肿瘤科反