动物诊疗机构情况问卷调度表.docx

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动物诊疗机构情况问卷调度表

一、机构基本信息采集

1.注册信息:请填写机构全称(与营业执照一致)、统一社会信用代码、诊疗许可证编号(注明发证机关及有效期)、成立日期(精确到年月)、经营性质(营利性/非营利性)、法定代表人姓名及联系方式(手机/邮箱)、实际经营负责人姓名及联系方式(手机/邮箱)。

2.经营状态:当前是否正常运营?若异常(如停业整顿、搬迁等),请说明具体原因及起止时间;近3年是否存在经营地址变更情况?若有,需提供变更前后地址及变更时间节点。

3.服务范围:是否取得《动物诊疗许可证》核定的全部诊疗科目(需列出具体科目,如动物外科、动物内科、动物牙科、动物产科、动物皮

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