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护理查房记录内容及典型案例

护理查房是临床护理工作中确保患者得到持续、优质、个性化护理的核心环节之一，而详实、准确的护理查房记录则是这一环节的重要载体。它不仅是护理质量监控的依据，也是团队协作、经验传承、法律举证以及护理科研的宝贵资料。一份高质量的查房记录，能够清晰展现患者病情动态、护理评估的深度、护理措施的适宜性及效果，从而有效提升护理工作的专业性和安全性。

一、护理查房记录的核心内容

一份规范的护理查房记录，应当全面反映查房过程中的关键信息，逻辑清晰，重点突出，具有连续性和可追溯性。其核心内容通常包括以下几个方面：

（一）患者基本信息与查房基础要素

记录的开端，需清晰注明患者的床号、姓名、年龄、主要诊断及当前住院天数。同时，明确本次查房的日期、具体时间以及查房主持者、参与护士的姓名与职称，这有助于明确责任分工与团队协作轨迹。

（二）患者病情动态与评估

这是查房记录的核心部分，需要客观、准确地描述患者当前的整体状况。

首先，应简要回顾患者入院后的病情演变，特别是自上次查房以来的主要变化。随后，详细记录本次查房时通过望、触、叩、听等手段获得的客观资料，包括生命体征、神志状态、皮肤黏膜、各系统阳性体征及与护理相关的阴性体征。例如，对于一位术后患者，需关注伤口敷料情况、引流液的颜色性质量、肢体活动度及感觉等。

除生理评估外，患者的心理状态、情绪反应、认知程度、家庭社会支持系统以及对治疗护理的依从性和理解程度，也应作为重要内容加以记录。这体现了整体护理的理念，有助于制定更具人文关怀的护理计划。

此外，患者的饮食、睡眠、排泄、活动能力及自理程度等日常生活状况，也是评估其整体康复进程和护理需求的重要依据。

（三）现存护理问题与已实施措施评价

基于上述评估，提炼出患者当前存在的主要护理问题或潜在风险。这些问题应具有针对性，例如“清理呼吸道无效”、“有皮肤完整性受损的风险”、“焦虑”等。

接着，需回顾并评价针对这些问题已采取的护理措施及其效果。这不仅是对前期工作的总结，也为后续护理方案的调整提供依据。例如，若患者存在“清理呼吸道无效”的问题，已实施雾化吸入和叩背排痰，则需记录痰液的性质、量有无改善，呼吸音变化等。

（四）护理计划与措施

根据评估结果和对已实施措施的评价，制定下一步的护理计划和具体措施。这部分内容应具体、可操作，并体现个体化原则。例如，对于“有皮肤完整性受损的风险”的患者，护理措施可能包括：每两小时协助翻身一次，使用气垫床，保持床单位清洁干燥，加强营养支持等。同时，对于需要多学科协作解决的问题，应记录沟通情况及后续安排。

（五）健康教育与出院指导（若适用）

记录在查房过程中对患者及家属进行的健康教育内容，如疾病知识、用药指导、康复锻炼方法、饮食注意事项等，以及患者和家属的理解与接受程度。对于病情稳定、接近出院的患者，初步的出院指导计划也应在查房记录中有所体现。

（六）特殊情况与交班重点

若患者在查房期间或近期出现病情变化、发生不良事件或有其他需要特别关注的情况，应详细记录，并注明已采取的处理措施和报告情况。同时，明确向下一班护士交班的重点内容，确保护理工作的连续性和安全性。

（七）记录与签名

查房记录需由查房者或指定记录者及时、准确、完整地书写，字迹清晰（电子记录则需规范录入），并在记录结束处签全名及职称，以示负责。若为教学查房，带教老师需对学生记录进行审阅并签名。

二、典型案例分析

案例背景：

患者，女性，因“突发左侧肢体无力、言语不清”入院，诊断为“急性脑梗死”。入院第三天，责任护士小李对其进行晨间护理查房。

护理查房记录要点体现：

患者基本情况与查房信息：

床号：12床，姓名：张某某，年龄：68岁，诊断：急性脑梗死（右侧基底节区），入院第3天。查房时间：X月X日08:00，查房护士：李XX（护师）。

病情评估：

患者神志清楚，精神尚可，言语欠流利，能简单对答。主诉：左侧肢体仍感无力，活动不便，夜间睡眠可，昨夜小便2次，均在床上使用便盆。查体：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP145/85mmHg。左侧上肢肌力2级，左下肢肌力3级，右侧肢体肌力正常。左侧巴氏征阳性。皮肤黏膜：左侧骶尾部皮肤轻度发红，压之褪色，余处皮肤完整。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。饮食：昨日进食半流质饮食约200ml，今日早餐进食少量米粥。

现存护理问题与已实施措施评价：

1.躯体活动障碍（与左侧肢体肌力下降有关）：已协助进行左侧肢体被动活动，每日两次，每次15分钟。患者家属表示理解并开始学习简单的被动活动方法。目前患者左侧肢体肌力较入院时无明显变化，但关节活动度尚可。

2.有皮肤完整性受损的风险（与左侧肢体活动障碍、长期卧床、骶尾部皮肤发红有关）：已每2小时协助翻身，使用气垫床，保持床单位清洁干燥。目前骶尾部皮肤发