入职体检表模版1.docxVIP

健康体检表

体检医院名称:体检日期：年月日

体检医院名称:

姓名

性别

出生日期

小二寸免冠近照

体检单位骑缝章

工作单位

出生地

民族

既往病史

家族史

外

科

甲状腺

脊柱

医师签字：

淋巴

四肢

肛门

关节

泌尿生殖器

其它

内

科

血压

医师签字：

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

腹部器官

肝

脾

其它

胸部X线透视

医师签字：

心电图

医师签字：

转氨酹

乙肝外表抗原

化验员签字：

五

官

科

眼

视

力

右

矫正视力

右

其它眼疾

医师签字：

左

左

耳

听力

右

耳疾

左

鼻及鼻窦疾病

咽喉

其它

主

检

结

果

（以下局部请在符合的工程上用“J”表示）

结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病

（如有慢性病请继续在以下符合的工程上用“表示）

.心血管病6.结核病

.脑血管病7.糖尿病

.慢性呼吸系统病8.神经或精神疾病

.慢性消化系统病9.其它慢性病（具体）：

.慢性肾炎

体检医院盖章

主检医师签字：填写日期：年月日

注册机关意见

注册机关盖章

填报日期：年月日

注：1.表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。

.体检后此表交注册机关。

.X线、心电图、肝功能报告单请贴在反面。

体格检查表注：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准，即使已录取入学，也必须取消入学资格。

姓名

性别

出生年月

一寸报名照片

本人通信地址

联系

所在单位

名称

既往病史

眼

科

裸眼视力

右

签字：

3矫视

右度数

签字：

医师意见：

签字：

左

左度数

色觉：正常旧色弱巨|单色能辩巨I单色不能辩口］

签字：

其他

五官科

听力

右米

左米

签字：

耳疾：正常用其他m

医师意见：

签字：

嗅觉：正常口|迟钝巨|消失目

签字：

口吃：正常「口其他m

颜面部：正常h其他m

其他

内

科

心率

次/分

血压/Kpa

签字：

医师意见：

签字：

发育及营养状况：良好口|一般巨1差5

心血管：正常「口其他iti

神经及精神：正常口口其他目

肝：正常用其他臼

肺及呼吸道：正常［□其他巨］

脾：未及口其他ai

其他

外

科

身长

厘米

体重

千克

签字：

医师意见：

签字：

皮肤：正常ID其他巨1

四肢：正常「口其他日

淋巴：正常［口其他区

关节：正常口口其他目

脊柱：正常|T|其他臼

甲状腺：正常用其他巨I

其他

化验检查

肝功能（ALT）：正常E异常且

胸部透视

心肺正常??其他?1

其他

医师签字：

格查果体检结

结论：

主检医师签字：招生体检站盖章：

年月日年月日

备注