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慢性阻塞性肺疾病病例分析报告

一、病例介绍

患者基本情况：男性，老年，因“反复咳嗽、咳痰十余年，加重伴喘息、气促一周”入院。患者十余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，以晨起及夜间明显，痰多为白色黏液状，量中等。秋冬季节或受凉后症状易加重，每年发作持续时间累计超过三个月。曾在外院诊断为“慢性支气管炎”，间断服用“止咳化痰药”及“抗生素”（具体不详），症状时好时坏。一周前，患者因天气变化受凉后上述症状再次加重，咳嗽频繁，咳痰量增多，为黄色脓性痰，不易咳出，并出现明显喘息、气促，活动后尤为显著，日常活动如穿衣、如厕即感明显呼吸困难，伴乏力、食欲下降。无发热、胸痛、咯血等症状。为求进一步诊治，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入院。

既往史：有高血压病史数年，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肺结核、支气管扩张等肺部疾病史。无手术、外伤史，无食物药物过敏史。

个人史：有长期吸烟史数十年，每日吸烟量较大，已戒烟数年。少量饮酒史。无粉尘、有毒气体长期接触史。

查体：T37.2℃，P92次/分，R24次/分，BP140/90mmHg。神志清楚，精神略疲惫，端坐呼吸。口唇轻度发绀。桶状胸，肋间隙增宽。双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音及中量湿性啰音。心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：

*血常规：白细胞计数略升高，中性粒细胞比例增高。

*血气分析（未吸氧状态）：pH值略降低，PaO2降低，PaCO2升高，提示Ⅱ型呼吸衰竭。

*胸部CT：双肺纹理增多、紊乱，透亮度增加，双肺散在斑片状模糊影，符合慢性支气管炎、肺气肿改变，考虑合并肺部感染。

*肺功能检查（入院病情稳定后追溯或门诊资料）：FEV1/FVC0.7，FEV1%pred中度降低，提示不可逆性气流受限。

*心电图：窦性心律，大致正常心电图。

二、诊断与诊断依据

主要诊断：

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）

2.慢性阻塞性肺疾病稳定期（中度至极重度）

3.Ⅱ型呼吸衰竭

4.肺部感染

次要诊断：

1.高血压病

诊断依据：

1.慢性阻塞性肺疾病：

*老年男性，有长期大量吸烟史（重要危险因素）。

*慢性咳嗽、咳痰病史十余年，每年发作持续时间长，符合COPD的慢性病程特点。

*逐渐出现活动后气促，并进行性加重，是COPD标志性症状。

*查体：桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音粗，可闻及哮鸣音及湿啰音，符合COPD体征。

*肺功能检查示FEV1/FVC0.7，证实存在不完全可逆的气流受限，是诊断COPD的金标准。FEV1%pred可进一步评估严重程度。

*胸部CT示慢性支气管炎、肺气肿改变，支持诊断。

2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期：

*患者在慢性咳嗽咳痰基础上，一周前因受凉后症状显著加重（咳嗽、咳痰量增多，变为黄脓痰，喘息、气促明显加剧）。

*查体双肺闻及较前明显增多的哮鸣音及湿啰音。

*血常规提示感染，胸部CT示新发斑片状影，提示肺部感染（常见急性加重诱因）。

*血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，表明病情急性恶化，呼吸功能失代偿。

3.Ⅱ型呼吸衰竭：血气分析示PaO260mmHg，PaCO250mmHg。

4.肺部感染：急性加重期，咳黄脓痰，血常规白细胞及中性粒细胞比例升高，胸部CT见新发斑片影。

5.高血压病：既往病史明确。

三、鉴别诊断

1.支气管哮喘：多为年轻患者起病，常有过敏史或家族史，症状发作性、可逆性更明显，肺功能检查支气管舒张试验或激发试验可阳性，气流受限多为可逆性。该患者老年起病，病程长，进展性，肺功能示不可逆气流受限，与哮喘特点不符。

2.支气管扩张症：常有反复咳大量脓痰、咯血病史，肺部CT可见支气管扩张征象（柱状、囊状扩张），可资鉴别。

3.肺间质纤维化：以进行性呼吸困难、干咳为主要表现，查体可闻及Velcro啰音，胸部CT示间质性改变，肺功能以限制性通气功能障碍和弥散功能降低为特征，与本病例不符。

4.肺结核：可有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，咳嗽咳痰，咯血，胸部影像学有特征性改变，PPD试验、痰找抗酸杆菌等可助鉴别。

5.左心衰竭：急性左心衰可出现呼吸困难、喘息、肺部湿啰音，但多有心脏病史，表现为夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰，查体心界扩大、奔马律，胸片示肺淤血、肺水肿，与本病例慢性阻塞性肺病基础不同。

四、治疗方案与讨论

治疗原则：积极控制感染，改善通气功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，缓解症状，预防并发症，促进病情稳定，并为长期管理奠定基础。

（一）急性加重期治疗

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