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【规范性文件】关于进一步加强医疗质量安全管理工作的通知

为深入贯彻落实党中央、国务院关于卫生健康工作的决策部署，进一步强化医疗质量安全底线意识，切实维护人民群众健康权益，现就加强医疗质量安全管理工作有关事项通知如下：

一、充分认识当前医疗质量安全形势

近年来，各级各类医疗机构持续加强质量安全管理，医疗服务规范化水平逐步提升，但部分机构仍存在核心制度执行不到位、重点环节风险防控薄弱、人员能力与岗位需求不匹配等问题，个别机构因管理松懈引发医疗纠纷甚至安全事件，暴露出质量安全主体责任落实不到位、长效机制不健全等短板。各地要深刻认识医疗质量安全是医疗卫生事业的生命线，是深化医改、提升服务能力的重要基础，必须以“零容忍”态度守牢安全底线，以更严格的标准、更务实的举措全面提升医疗质量安全管理水平。

二、全面强化医疗质量安全核心制度落实

严格执行《医疗质量安全核心制度要点》，确保首诊负责、三级查房、会诊、病例讨论、手术安全核查、危急值报告、分级护理、病历管理、值班和交接班等18项核心制度覆盖诊疗全流程。医疗机构主要负责人要牵头制定核心制度落实细则，明确各环节责任主体、操作流程和考核标准；医务部门要依托信息化系统对制度执行情况进行动态监测，重点核查三级查房记录完整性、手术安全核查覆盖率、危急值处置闭环率等关键指标，每月形成分析报告并在院内公示。建立核心制度培训长效机制，分层分类开展全员培训，新入职医务人员岗前培训中核心制度内容占比不低于30%，在岗人员每年至少参加2次专题培训并通过考核；对连续2次考核不合格或制度执行存在重大缺陷的人员，暂停其独立执业资格并限期整改。

三、聚焦重点领域和关键环节风险防控

（一）严格手术安全管理。落实手术分级管理制度，严禁超范围开展手术；手术科室须对三级及以上手术、高风险手术进行术前多学科讨论，讨论记录需经主刀医师审核签字；建立“手术安全核查表”电子化存档制度，核查内容须涵盖患者身份、手术部位、麻醉方式、器械清点等12项关键信息，未完成核查的不得开始手术；术后24小时内由主刀医师或上级医师完成手术效果评估，评估结果与病历同步归档。

（二）规范危急值管理。医疗机构要制定本机构危急值项目清单及临界值标准，明确检验、检查科室与临床科室的传递流程；危急值报告实行“双人双确认”，检验/检查人员发现危急值后须在10分钟内电话通知经治医师，同时通过信息系统推送提示，经治医师接收后须在30分钟内反馈处置措施，相关记录需全程留痕；医务部门每月抽查危急值处置案例，对延迟报告、处置不及时等问题纳入科室和个人绩效考核。

（三）强化患者身份识别。严格执行“双核对”制度，在门诊、住院、检查、手术等关键环节，使用至少两种身份标识（如姓名+身份证号、姓名+住院号）核对患者信息；急诊、无名氏患者须佩戴唯一标识腕带，标识内容包括姓名（或“无名氏+编号”）、性别、就诊时间等，相关信息在多部门流转时同步更新；对意识障碍、语言沟通障碍患者，需额外核对陪诊人员信息并记录。

（四）加强高风险药品管理。建立高风险药品目录（包括但不限于麻醉药品、精神药品、高浓度电解质、化疗药物等），实行“专柜存放、双人双锁、专账记录”管理；药房发放高风险药品时须标注警示标识，护士执行给药前须双人核对药品名称、剂量、用法及患者信息，静脉用药需在输液袋（瓶）上加贴专用标签；医疗机构要引入智能药柜、处方审核系统等信息化工具，对高风险药品超剂量、超适应症使用自动预警，每月分析预警数据并反馈至临床科室。

（五）深化医院感染防控。严格落实《医院感染管理办法》，重点加强ICU、手术室、急诊科、血液透析室等高危科室的感染监测，每月对空气、物体表面、医务人员手等进行微生物采样检测，检测不合格的立即整改并追溯原因；强化手卫生管理，在诊疗区域规范设置非接触式洗手设施，定期开展手卫生依从性和正确性考核，医务人员手卫生知晓率须达100%、依从率不低于95%；规范使用消毒灭菌设备，对复用医疗器械实行集中清洗消毒，消毒效果监测记录保存不少于3年；发生医院感染暴发事件时，须在2小时内向属地卫生健康行政部门报告，并启动应急处置预案。

四、提升质量管理工具应用效能

推广应用PDCA（计划执行检查处理）循环、根因分析（RCA）等科学管理工具，针对医疗质量安全事件、患者投诉等问题开展系统性分析，制定改进措施并跟踪评价效果；二级及以上医院要将DRG/DIP（疾病诊断相关分组/病种分值）管理与质量控制相结合，建立病例组合指数（CMI）、低风险组死亡率等指标动态监测机制，避免因追求效率忽视医疗质量；落实单病种质量控制要求，二级以上医院须按国家卫健委发布的单病种质量控制指标，对至少10个重点病种（如急性心肌梗死、肺炎、剖宫产等）进行月度分析，分析结果与临床路径优化、绩效考核挂钩