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门诊医疗文书书写及管理制度

门诊医疗文书是医务人员在门诊诊疗过程中形成的文字、符号、图表、影像、电子数据等资料的总和，是医疗服务行为的客观记录，涵盖门诊病历、处方、检查/检验申请单、诊断证明书、知情同意书等核心载体。其书写与管理需严格遵循《医疗文书书写基本规范》《处方管理办法》《电子病历应用管理规范（试行）》等法规要求，以保障医疗质量安全、维护医患双方权益、支持医疗教学科研为核心目标。本制度适用于医疗机构门诊科室（含急诊、专科门诊、专家门诊等）所有参与诊疗活动的医师、护士及相关医技人员，明确文书书写标准、质量控制流程、归档保存要求及责任追溯机制，确保门诊医疗文书的科学性、规范性、完整性和可追溯