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胃出血的止血药物选择

演讲人

分析：不同药物的作用机制与适用场景

现状：止血药物的临床应用与挑战

背景：胃出血——不容忽视的消化道急症

胃出血的止血药物选择

应对：治疗过程中的常见问题与处理

措施：基于病因的个体化用药方案

总结：止血药物选择的核心是“个体化+病因导向”

指导：给患者与家属的实用建议

胃出血的止血药物选择

01.

背景：胃出血——不容忽视的消化道急症

02.

在消化内科的急诊室里，胃出血患者的身影并不少见。我曾在值夜班时遇到过一位40多岁的男性患者，捂着上腹部蜷缩在轮椅上，面色苍白，家属举着的呕吐袋里还带着暗红的血丝。他哆哆嗦嗦地说：“最近总觉得胃里烧得慌，昨晚喝了点酒，今早就吐了血。”这样的场景，是胃出血最典型的临床表现之一。

胃出血，医学上称为上消化道出血，指屈氏韧带以上的消化道（包括食管、胃、十二指肠或胰胆等）病变引起的出血。其中，胃本身的病变（如胃溃疡、急性胃黏膜损伤）是最常见的出血源头。据统计，胃出血占上消化道出血病例的60%-70%，其发病率在我国呈逐年上升趋势，这与现代人饮食不规律、长期服用非甾体抗炎药（如阿司匹林）、幽门螺杆菌感染率高以及酒精摄入增加等因素密切相关。

背景：胃出血——不容忽视的消化道急症

背景：胃出血——不容忽视的消化道急症

胃出血的危害不容小觑。轻度出血可能仅表现为黑便或粪便潜血阳性，但大量出血时，患者会出现呕血、头晕、心悸，甚至失血性休克，若不及时处理，死亡率可高达10%-15%。而止血治疗是胃出血救治的核心环节——就像救火时先控制火源，只有快速、有效地止血，才能为后续治疗（如内镜下止血、手术）争取时间，降低再出血风险。因此，选择合适的止血药物，是每一位消化科医生必须掌握的“基本功”。

现状：止血药物的临床应用与挑战

03.

走进医院的药房，与胃出血止血相关的药物琳琅满目，但临床实际使用中，真正能称为“主力军”的不过几类。目前，质子泵抑制剂（PPI）、生长抑素及其类似物、H2受体拮抗剂（H2RA）、止血敏（酚磺乙胺）、维生素K等是最常用的止血药物。不过，这些药物的使用并非“一刀切”，不同病因的胃出血，药物选择大相径庭。

比如，消化性溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡）是胃出血最常见的病因（约占50%），这类患者的出血与胃酸对溃疡面的侵蚀密切相关，因此抑制胃酸分泌的药物（如PPI）是首选；而肝硬化导致的食管胃底静脉曲张破裂出血（约占20%），出血机制是门脉高压引起的血管破裂，此时需要通过降低门脉压力（生长抑素）和抑制胃酸（PPI）双管齐下；急性胃黏膜病变（如应激性溃疡、药物性胃黏膜损伤）引起的出血，则更依赖快速修复胃黏膜屏障的药物。

现状：止血药物的临床应用与挑战

现状：止血药物的临床应用与挑战

但现状中也存在一些挑战。首先是药物效果的个体差异——同样使用PPI，有的患者24小时内就能控制出血，有的却需要联合内镜治疗；其次是药物副作用的顾虑，比如长期大剂量使用PPI可能增加感染风险、影响钙吸收；再者是基层医院的药物可及性问题，部分地区可能缺乏生长抑素这类价格较高的药物，只能依赖传统止血药。这些都需要医生在选择药物时综合考量。

分析：不同药物的作用机制与适用场景

04.

要选对药，首先得明白每种药物的“特长”。我们可以把止血药物比作一支“救援小队”，不同成员有不同的分工。

分析：不同药物的作用机制与适用场景

胃酸抑制剂：止血的“基础防线”

胃酸是溃疡面的“腐蚀剂”——当胃内pH值低于6时，血小板无法正常聚集形成血栓，已形成的血凝块也会被胃蛋白酶分解。因此，抑制胃酸分泌、提高胃内pH值，是溃疡类胃出血止血的关键。

1.质子泵抑制剂（PPI）：这是目前抑制胃酸的“最强武器”。它通过不可逆地抑制胃壁细胞的H+/K+-ATP酶（质子泵），阻断胃酸分泌的最后环节，能使胃内pH值持续维持在6以上。常用药物有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑等。临床研究显示，对于消化性溃疡出血患者，静脉注射PPI（如奥美拉唑80mg首剂，之后8mg/h持续输注）可使再出血率降低50%，并减少内镜治疗需求。需要注意的是，PPI的起效需要时间，通常静脉给药后1-2小时才能达到最大抑制效果，因此对于急性大出血患者，可能需要联合其他药物。

2.H2受体拮抗剂（H2RA）：如雷尼替丁、法莫替丁，通过阻断胃壁细胞的H2受体抑制胃酸分泌。但与PPI相比，其抑酸效果较弱（仅能使胃内pH值维持在4左右），且存在“夜间酸突破”现象（夜间胃酸分泌反跳）。目前，H2RA已被PPI取代为溃疡出血的一线药物，仅在PPI不可用时作为替代选择。

胃酸抑制剂：止血的“基础防线”

食管胃底静脉曲张破裂出血是胃出血中最凶险的类型，出血量大、再出血率高（24小时内再出血率约30%）。