不良事件相关知识培训.pptxVIP

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不良事件定义：指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医院正常运行、员工、来访者人身安全的因素和事件。2

按不良事件严重程度分为4类警讯事件01临界差错事件04异常后果事件02未造成后果事件03

警讯事件：涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害的意外事件。严重身体伤害具体包括丧失肢体或功能。主要包括以下内容：a）意外死亡，包括但不限于：与患者病情的自然发展过程或基本状况不相关的意外死亡（如：死于术后感染或医院获得性肺栓塞）;足月产婴儿死亡;自杀。b）与患者病情的自然发展过程或基本状况无关的主要功能永久丧失；c）部位错误、操作错误和患者错误的手术；d）因输注血液或血液制品，抑或移植受污染的器官或组织而造成感染慢性病或癌症；e）诱拐婴儿或把婴儿交给错误的父母；f）强奸、职场暴力，例如在医院现场攻击（导致死亡或功能永久丧失）；或谋杀（蓄意杀害）患者、工作人员、医务人员、医学生、实习生、探视者或医院供应商。4

异常后果事件：未达到警讯事件程度的所有已经发生并造成异常后果的不良事件。未造成后果事件：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。临界差错事件：由于及时发现，错误在实施之前被发现并得到纠正，未造成危害的事件。5

不良事件分为以下9类：1.医疗不良事件：手术并发症、非计划再次手术、医疗相关不良事件（医务科负责审核）2.护理不良事件：院内压疮事件、跌倒坠床事件、管路事件、护理其他不良事件（护理部负责审核；跌倒坠床事件：住院病人护理部负责审核、门诊病人门诊部负责审核）3.院感不良事件：职业暴露事件、院感相关不良事件、输液不良反应（感控科负责审核）4.输血不良事件：输血不良反应、输血相关不良事件（血库负责审核）5.药品不良事件：药品不良反应、药品其他不良事件（药剂科负责审核）6.医疗器械、设备、耗材不良事件（设备科负责审核设备、器械不良事件,卫材库负责审核耗材不良事件）7.公共意外不良事件（总务科负责审核；基建科负责审核基建不良事件）8.治安不良事件（安保科负责审核）9.其他不良事件（质控科负责审核）6

1.手术并发症手术后伤口裂开、手术后肺栓塞或深静脉血栓、手术后出血或血肿、手术后髋关节骨折、手术后生理或代谢紊乱、手术后呼吸衰竭、手术后败血症、手术后肺炎、手术后休克/心搏骤停、手术后消化道出血/急性溃疡、切口感染、尿路感染、吻合口瘘、组织损伤、其他2.非计划再次手术同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外的再次手术。医疗相关不良事件3.医疗相关不良事件院内不预期心跳停止事件、手术前后诊断不符、交接沟通缺陷、诊断缺陷、治疗缺陷（手术缺陷、任何场所的麻醉不良事件、任何场所的中深度镇静不良事件）、制度执行缺陷、医技检查不良事件、其他医疗缺陷7

护理不良事件4.院内压疮不良事件5.跌倒坠床不良事件：是中国十大患者安全目标之一，其中跌倒属于JCI国就患者安全目标，任何场所发生跌倒事件员工都有义务进行上报。6.管路不良事件：包括：胃管、尿管、气管插管、引流管、PICC、透析管路等各种管路。7.护理其他不良事件8

院感不良事件8.职业暴露事件包括锐器伤、非完整性皮肤或黏膜暴露、体液喷溅、化疗药物喷溅等9.院感相关不良事件包括多重耐药菌医院感染，防控措施不到位医院感染暴发；医疗废物的流失、泄露和扩散；工作人员转让、买卖医疗废物；隐瞒、谎报、缓报法定传染病疫情等；医院内感染病人死亡；其他10.输液不良反应包括发热反应、循环负荷过重（肺水肿）、空气栓塞、静脉炎9

输血不良事件11.输血不良反应包括寒战发热、过敏、溶血、腰部疼痛、尿呈酱油色、手术野过度渗血或出血不止、不明原因血压下降、其他等12.输血相关不良事件10

药品不良事件（在台湾，药品不良事件是最多的）：13.药品不良反应《药品不良反应报告和监测管理办法》（中华人民共和国卫生部令第81号）14.药品其他不良事件15.医疗器械、设备、耗材不良事件11

16.公共意外不良事件12

17.治安不良事件偷窃、骚扰、侵犯、暴力等不良事件；言语冲突、身体攻