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医疗延伸服务实施方案

医疗延伸服务以构建“医院-社区-家庭”全周期健康管理网络为核心，重点覆盖术后康复期患者、慢性病稳定期患者、老年综合征高危人群及孕产妇、婴幼儿等特殊群体，通过院外延续照护、健康风险干预、远程监测指导、多学科协同支持四大主线，实现从疾病治疗向健康维护的服务延伸，切实降低再住院率、提升患者生活质量、缓解医疗资源供需矛盾。具体实施方案如下：

一、服务内容体系构建

（一）院外延续照护服务包

针对不同患者群体制定分级分类服务包，确保照护措施精准衔接。

1.术后康复患者：建立“出院-居家-社区”三段式随访机制。出院前由主刀医生、责任护士、康复治疗师联合评估，制定包含伤口护理、功能锻炼、饮食指导的《居家康复手册》；出院后3天内由专科护士通过视频连线核查伤口情况，指导换药操作；术后1-4周由康复治疗师每周1次上门评估关节活动度、肌肉力量，调整康复训练计划（如膝关节置换患者重点监测ROM值及步态）；术后1个月由主管医生复诊，结合居家监测数据（如引流管拔除患者的体温、局部红肿指标）决定是否转入社区康复站继续康复。

2.慢性病稳定期患者：以“控制指标+生活方式干预”为核心，建立“1+X”随访模式（1次专科医生主导随访，X次护士/健康管理师辅助随访）。高血压患者每2周由护士通过智能血压计远程采集数据，若连续3次达标则调整为每月随访；糖尿病患者除监测血糖外，同步追踪糖化血红蛋白、足部皮肤温度（通过可穿戴设备）及饮食日记，每季度由营养师进行膳食结构分析并制定个性化方案；COPD患者配备肺功能仪，指导家庭氧疗，急性加重期前3天（通过血氧饱和度90%、咳嗽频率增加预警）启动医生远程问诊。

3.老年综合征高危人群：聚焦跌倒、压疮、认知障碍三大风险，实施“家庭环境改造+能力训练+智能预警”综合干预。由老年医学科护士上门评估家居环境（如卫生间扶手高度、地面防滑性），联合家属制定改造清单；每周2次指导平衡训练（如单腿站立、椅子起坐）及认知游戏（如数字连线、物品记忆）；为独居老人配备智能床垫（监测心率、呼吸、离床时间）及跌倒报警装置，数据异常时15分钟内触发家属-社区-医院三级响应。

（二）健康风险主动干预服务

依托医院电子健康档案与区域健康信息平台，建立“风险筛查-分层预警-精准干预”闭环。

1.健康数据动态采集：为签约患者配备智能健康终端（如智能手环、睡眠监测带、尿液分析仪），每日自动上传心率、睡眠质量、尿微量白蛋白等12项基础指标至云平台；家庭医生团队每月入户采集腰围、握力、视力等8项体格指标，同步录入“居民健康档案系统”。

2.风险模型智能评估：运用机器学习算法构建“1+5”风险预测模型（1个全人群健康风险总分，5个专项风险分：心血管事件、糖尿病并发症、骨质疏松性骨折、抑郁、失能）。例如，心血管事件模型纳入年龄、BMI、血压、血脂、吸烟史、家族史6项变量，通过ROC曲线验证AUC值达0.82，可提前6-12个月预警风险。

3.干预方案个性化制定：根据风险等级实施差异化干预。低风险人群（总分60）每半年推送健康科普短视频（如“厨房控油三技巧”）；中风险人群（60-80）由健康管理师每月1次电话指导（如高血压患者重点干预盐摄入）；高风险人群（80）由专科医生、营养师、心理师组成团队，每2周1次上门制定“3+2”干预计划（3项生活方式调整+2项医学干预，如糖尿病合并焦虑患者同步调整胰岛素用量与抗焦虑药物）。

（三）远程医疗协同支持服务

以5G技术为支撑，搭建“云诊室-移动查房-多学科会诊”三位一体远程服务平台。

1.云诊室服务：开通“专科医生-责任护士-患者”三方视频问诊功能，支持电子处方流转、检查单预约、医保在线结算。针对行动不便的肿瘤患者，每月第2、4周固定时段由肿瘤内科医生通过云诊室查看影像资料（DICOM格式实时传输），调整靶向药物剂量；肾衰患者可远程展示动静脉内瘘情况（4K高清摄像头），护士指导按压手法。

2.移动查房服务：为社区卫生服务中心配备移动查房车（内置便携式B超、心电图机、血糖仪），由医院专科医生每周2次带队下社区。查房前1天调取患者电子病历，查房时通过5G网络实时上传检查数据至医院PACS系统，现场出具诊断意见（如社区医生对肺炎患者的抗生素选择存疑时，远程调阅胸部CT并指导升级方案）。

3.多学科会诊服务：针对复杂病例（如糖尿病足合并冠心病），启动“1+N”远程会诊（1名首诊医生+N个相关专科专家）。提前24小时将患者资料（包括影像、检验、用药记录）上传至会诊平台，专家在线标注重点（如血管外科医生标记下肢动脉狭窄位置），会诊时通过电子白板同步讨论，30分钟内形成包含创面处理、血糖控制、冠脉血运重建时机的综合方案。

二、实施路径与操作流程

（一）分阶段推进计划