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医疗质量检查记录内容

2023年10月15日至10月20日，医院医疗质量与安全管理委员会联合医务部、护理部、药学部、院感科、质控科组成专项检查组，依据《医疗质量安全核心制度要点》《三级医院评审标准（2022年版）》及医院《医疗质量控制手册（2023修订版）》，对全院32个临床科室（含门诊、急诊、手术室、ICU等重点部门）、5个医技科室及药学部、消毒供应中心开展医疗质量综合检查。本次检查采取现场核查、病历抽查、系统追溯、人员访谈、设备检测等方式，覆盖医疗安全、诊疗规范、病历质量、药事管理、医院感染控制、患者服务六大核心领域，共抽查运行病历216份、归档病历189份、处方350张、护理记录120份，现场考核医护人员操作126人次，调取监控录像核查关键环节流程48次，现将检查情况记录如下：

一、医疗安全管理

1.高风险环节管控：急诊科抢救室、手术室、ICU作为重点区域，核查急救设备及药品管理。急诊科5台除颤仪均能正常启动，电极片、导电糊配备齐全；2台洗胃机压力测试符合标准（压力范围-30～-40kPa），但发现1台吸痰器储液瓶未及时清理（检查时间10月16日10:30），存在交叉污染风险。手术室核查8台手术患者身份核查流程，7台执行三方核对（麻醉医生、手术医生、巡回护士）并留存记录，1台（10月17日14:00骨科膝关节置换术）巡回护士未核对患者腕带信息，仅口头确认，已现场纠正并记录责任人。ICU核查6台呼吸机，其中2台（品牌PB840）报警设置异常（潮气量下限设置为300ml，低于患者体重50kg对应的400ml标准），责任护士对报警参数调整不熟悉，经培训后整改。

2.危急值管理：通过LIS系统追溯近1月危急值报告情况，共抓取数据287条。其中279条符合接获后10分钟内处理要求，8条存在延迟（最长延迟23分钟，涉及呼吸科1例血钾6.8mmol/L）。查阅处理记录，延迟原因为值班医生外出会诊未及时查看手机，科室未执行双人确认+电话追踪制度（《危急值报告制度》第4.2条要求）。

3.应急预案演练：抽查5个科室（心内科、普外科、新生儿科、急诊科、血透室）近3月演练记录。心内科10月12日开展急性左心衰抢救演练，流程完整（呼叫支援-开放气道-利尿扩管-病情记录），但除颤仪取放时间2分15秒（标准≤1分钟）；新生儿科9月28日新生儿窒息复苏演练，护士对气管插管型号选择（体重3kg新生儿应选3.0号导管，实际选用2.5号）不熟练，导致复苏延迟45秒。其余科室演练记录完整，操作符合规范。

二、诊疗规范执行

1.门诊诊疗：抽查呼吸科、消化科、心内科门诊处方各50张，总合格率92%。不合格处方中，3张为超说明书用药（呼吸科1例慢性阻塞性肺疾病患者使用甲泼尼龙片48mg/d，说明书推荐≤40mg/d），未注明理由及签字；2张为诊断与用药不匹配（消化科1例慢性胃炎患者开具左氧氟沙星片，无感染指征）。门诊病历书写方面，216份抽查记录中，18份未记录既往史（占8.3%），9份未记录体格检查阳性体征（占4.2%），主要集中在老年病科（5份）和全科医学科（4份）。

2.住院诊疗：核查三级查房制度落实情况，抽查的216份运行病历中，202份有主任医师/副主任医师查房记录（占93.5%），14份仅有主治医师查房（占6.5%，均为新入院3日内患者）。查阅查房内容，12份记录存在病情评估笼统问题（如病情稳定，继续当前治疗，未分析检验指标变化），其中内分泌科3份、肾内科2份。疑难病例讨论方面，近1月全院开展讨论47次，记录完整率100%，但5次讨论（神经内科2次、肿瘤科3次）未邀请相关科室（如营养科、心理科）参与，多学科协作不足。

3.手术管理：抽查20台手术（普外科8台、骨科6台、妇产科6台），19台术前讨论记录完整（包括手术指征、风险评估、替代方案），1台（骨科腰椎内固定术）术前讨论未评估深静脉血栓风险（患者BMI32kg/m2，有高血压病史），术后第3天发生下肢静脉血栓，存在漏评问题。手术安全核查表填写方面，17台填写完整（包括麻醉方式、手术部位标记、器械清点），3台器械清点记录与实际不符（普外科2台腹腔手术，1台多记录1块纱布，1台少记录1把镊子），均在关腹前发现并纠正，未造成不良后果。

三、病历质量控制

1.运行病历：重点检查及时性与完整性。入院记录24小时内完成率98.6%（213/216），3份延迟（最长延迟32小时，涉及骨科2例、神经外科1例），原因为患者入院时急诊手术，术后补写未及时完成。首次病程记录8小时内完成率95.8%（207/216），9份延迟（最长延迟12小时，均为夜间入院患者，值班医生同时处理多例急诊）。上级医师查房记录签字规范率97.2%（210/216），6份存在代签（呼吸科3份、心内科2份、肾内科1份），经核