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医疗终结证明范本

患者姓名：张某某，性别：女，年龄：58岁，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：138XXXX1234，现住址：XX省XX市XX区XX路XX号XX小区2栋3单元402室。

患者因“左髋部疼痛伴活动受限1周”于2023年03月15日收治入我院骨科（住院号：202303150089），经系统诊疗后，目前病情稳定，符合医疗终结标准，现将诊疗经过及结论说明如下：

一、主诉及现病史

患者于2023年03月08日在家中卫生间滑倒，左髋部着地后出现剧烈疼痛，无法站立及行走，无昏迷、呕吐，无下肢麻木及放射性痛。伤后未行特殊处理，疼痛进行性加重，遂于2023年03月15日至我院急诊就诊。急诊查体：左髋部肿胀，局部压痛（+），轴向叩击痛（+），左下肢短缩约2cm，外旋畸形（约45°），髋关节活动受限（主动/被动活动均因疼痛无法完成）。急诊骨盆正位X线提示：左股骨颈头下型骨折（GardenIV型），断端移位明显。门诊以“左股骨颈骨折”收入院。

二、既往史、个人史及家族史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认药物及食物过敏史；无手术、输血史。个人史：退休教师，否认吸烟、饮酒史，日常生活自理，伤前可独立完成买菜、做饭等家务。家族史：父母已故（死因均为自然衰老），兄弟姐妹体健，无遗传性疾病及骨代谢疾病史。

三、入院后检查及诊断

1.实验室检查：入院血常规示白细胞6.8×10?/L（正常范围4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比65.2%（正常50-70%），血红蛋白125g/L（正常110-150g/L）；凝血功能：PT12.3s（正常11-14s），APTT32.5s（正常25-36s），D-二聚体0.3mg/L（正常＜0.5mg/L）；生化全项：肝肾功能、电解质、血糖（空腹5.2mmol/L）均未见异常；感染四项（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）均阴性。

2.影像学检查：骨盆CT三维重建（2023年03月16日）提示左股骨颈头下型骨折，断端移位约5mm，股骨头血运评估（CTA）显示旋股内侧动脉血流信号减弱；心脏超声提示左室舒张功能减退（EF65%，正常＞50%）；胸部X线未见肺炎、占位等异常。

3.专科评估：疼痛视觉模拟评分（VAS）8分（静息时），髋关节Harris评分32分（满分100分，＜70分为功能障碍）；下肢深静脉超声未见血栓形成。

入院诊断：左股骨颈骨折（GardenIV型）；左髋关节功能障碍；老年性骨质疏松（骨密度T值-2.8SD）。

四、诊疗经过

1.术前准备（2023年03月15日-03月20日）：

-镇痛：予塞来昔布胶囊200mgbidpo（口服）联合氟比洛芬凝胶贴膏局部外敷，3日后VAS评分降至4分（静息时），6分（活动时）。

-抗骨质疏松：予以唑来膦酸注射液5mgiv（静脉注射）1次，碳酸钙D3片0.6gqdpo，骨化三醇胶丸0.25μgqdpo。

-术前评估：请心内科会诊，认为患者心功能可耐受手术；麻醉科评估为ASAII级（轻度全身疾病），可行腰硬联合麻醉。

-功能锻炼：指导患者行左下肢股四头肌等长收缩训练（50次/组，3组/日）、踝泵运动（30次/组，4组/日），预防肌肉萎缩及深静脉血栓。

2.手术治疗（2023年03月21日）：

在腰硬联合麻醉下行“左人工全髋关节置换术（生物型）”。手术由骨科主任医师王某某主刀，术中见股骨颈完全断裂，股骨头血运差（断面渗血少），予清除断端血肿及硬化骨，髋臼打磨至软骨下骨渗血，植入生物型髋臼杯（尺寸48mm），股骨近端扩髓后植入生物型股骨柄（尺寸12号），安装陶瓷头（28mm）。术中出血约200ml，未输血，生命体征平稳（血压120-135/70-80mmHg，心率65-75次/分）。术后安返病房，切口无渗血，左下肢外展中立位皮牵引（重量2kg）。

3.术后早期处理（2023年03月22日-04月05日）：

-抗感染：头孢呋辛钠1.5gq8hivgtt（静脉滴注），连用5日，无发热、切口红肿渗液等感染迹象。

-镇痛：地佐辛注射液5mgq8him（肌肉注射）联合帕瑞昔布钠40mgq12hiv，术后3日改为口服洛索洛芬钠片60mgtidpo，VAS评分控制在2-3分（静息时），4-5分（活动时）。

-抗凝：低分子肝素钙4000IUqdih（皮下注射），术后第2日复查D-二聚体0.4mg/L，下肢深静脉超声未见血栓。

-康复训练：术后24小时开始坐位训练（床头抬高30°，每次15分钟，2次