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孕妇产前健康信息登记表.pdfVIP

孕妇产前健康信息登记表.pdf

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    孕妇产前情况表

    年月日

    编号:

    一、基本信息

    ：：周岁家庭：

    ：职业：

    家庭地址：属于：城市农村

    二、产前基本数据

    身高：厘米（cm）体重：公斤(Kg)血压：

    心率：

    三、疾病史

    成员中是否存在下列疾病（以医疗机构检验结果为准），请在□内打

    父亲母亲外公外婆兄弟姐妹

    高血压

    高脂血症

    痛风或尿酸增高

    肥胖

    中风

    脑血管疾病

    心血管疾病

    肝炎或肝硬化

    胃/十二指肠溃疡

    肾脏疾病

    甲状腺疾病

    （注明病名）

    其他（注明病名）

    四、产前用药情况

    怀孕期间用药情况

    降脂药：是否

    如果是：药名剂量：用药时间：

    降压药：是否

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