创伤性脑损伤护理方案.docxVIP

vip

vip

PAGE/NUMPAGES

vip

创伤性脑损伤护理方案

方案目标与定位

（一）核心目标

本方案聚焦创伤性脑损伤患者全周期护理需求，以保障生命体征稳定、预防颅内压增高、脑水肿等危急并发症为核心；促进意识障碍恢复，减少癫痫、感染、压疮等继发损伤；规范病情监护、对症护理、康复训练及营养支持流程，提升护理专业性；强化患者及家属照护认知，指导掌握居家康复及病情观察要点；搭建多学科协同护理机制，优化治疗效果，最大限度恢复患者神经功能，提升生活质量。

（二）定位

本方案为通用型创伤性脑损伤护理指导文件，适用于各级医疗机构急诊科、神经外科、重症医学科及康复科、社区卫生服务中心，可根据患者损伤程度（轻型、中型、重型）、意识状态及合并症（如颅骨骨折、颅内出血、肢体损伤）灵活调整实施细则，兼顾急症救治适配性、康复护理专业性与实操性，保障全周期护理服务规范化开展。

方案内容体系

（一）病情监护与基础护理

1.核心病情监护：严格监测意识状态（采用GCS评分评估，每1-2小时记录1次），观察有无嗜睡、昏迷加深或意识清醒后再次昏迷；监测生命体征，重点观察血压（维持收缩压100-140mmHg）、心率、呼吸及体温变化，警惕中枢性高热；动态监测瞳孔变化（大小、形态、对光反射），若出现瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，立即提示颅内压增高或脑疝风险；遵医嘱监测颅内压（有创颅内压监测者），维持颅内压＜20mmHg。2.基础护理：保持呼吸道通畅，意识不清或咳痰无力者及时吸痰，必要时协助气管插管/气管切开，加强气道湿化，预防肺部感染；指导或协助患者保持舒适体位，意识障碍者抬高床头15-30°，头偏向一侧，避免呕吐物误吸；保持头部清洁，定期更换枕套，颅骨骨折患者避免局部受压；做好口腔护理，每日2次，保持口腔清洁。

（二）分病情阶段对症护理

1.急性期护理（损伤后1-2周）：颅内压增高护理：遵医嘱使用脱水剂（如甘露醇），严格控制输液速度（快速静滴30分钟内完成），观察尿量及电解质变化；避免诱发颅内压增高的因素（如剧烈咳嗽、便秘、情绪激动），指导患者排便时避免过度用力；保持病室安静，减少探视，避免声光刺激。癫痫预防护理：遵医嘱按时使用抗癫痫药物（如苯妥英钠、丙戊酸钠），观察药物不良反应（如头晕、皮疹、肝功能异常）；发作时立即让患者平卧，头偏向一侧，解开衣领，放置压舌板防止舌咬伤，记录发作时间、症状，遵医嘱对症处理。2.恢复期护理（损伤后2周至3个月）：意识障碍护理：对嗜睡、昏睡患者定时唤醒，进行听觉、视觉刺激（如呼唤姓名、播放熟悉声音、展示亲人照片）；鼓励患者主动睁眼、发声，逐步提升意识唤醒程度。肢体功能护理：早期开展被动肢体活动（每2小时1次），进行关节屈伸、肌肉按摩，预防关节僵硬及深静脉血栓；意识清醒后指导开展主动训练（如抬肢、抓握），逐步提升肢体活动能力。3.康复期护理（损伤后3个月以上）：神经功能康复护理：针对语言障碍患者开展发音、理解训练；针对认知障碍患者进行记忆力、注意力训练；指导患者进行日常生活能力训练（如穿衣、进食、洗漱），提升自主生活能力。

（三）并发症预防与护理

1.脑疝：严格落实颅内压及瞳孔监测，早期识别脑疝预警信号（瞳孔不等大、意识障碍加深、血压升高、心率减慢）；一旦出现脑疝迹象，立即通知医生，快速静脉输注脱水剂，保持呼吸道通畅，做好急诊手术准备。2.感染：肺部感染：定时翻身、拍背，协助有效咳痰，气管插管/切开患者严格执行无菌操作，定期更换气道湿化液及敷料；监测体温及血常规，出现感染迹象及时遵医嘱使用抗生素。颅内感染：颅骨骨折伴脑脊液漏患者，保持外耳道、鼻腔清洁，避免堵塞、冲洗，指导患者取半卧位，减少脑脊液漏出；观察脑脊液颜色、量，出现浑浊、发热时及时干预。泌尿系统感染：留置导尿管患者保持尿道口清洁，定期更换导尿管及引流袋，鼓励多饮水（无禁忌证者），定时夹闭导尿管训练膀胱功能。3.压疮与深静脉血栓：长期卧床患者每2小时翻身1次，使用减压床垫，保持皮肤清洁干燥；指导或协助肢体按摩、被动活动，遵医嘱使用抗血栓弹力袜，预防深静脉血栓；出现皮肤发红、硬结时及时干预。4.应激性溃疡：监测患者呕吐物及粪便颜色，遵医嘱使用抑酸药物（如奥美拉唑）；少量多餐，避免辛辣刺激、粗糙食物，出现呕血、黑便时立即禁食，配合医生止血治疗。

（四）饮食与起居护理

1.饮食护理：急性期意识不清或吞咽困难者，遵医嘱给予鼻饲饮食，选择高蛋白、高维生素、易消化的流质食物（如匀浆膳、要素膳），每日鼻饲4-6次，每次200-300ml，温度38-40℃；意识清醒、吞咽功能恢复后，逐步过渡到半流质（稀粥、烂面条）、软食，指导缓慢进食，避免呛咳；保证营养均衡，适当补充蛋白质（如鸡蛋、瘦肉、豆制品）及维生素，促进脑组织修复；避免高盐、高脂、辛