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特种设备安装改造维修告知书下载

根据《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》及《特种设备使用管理规则》（TSG08-2017）等相关法律法规要求，为规范特种设备安装、改造、维修行为，保障特种设备安全运行，现就（使用单位名称）拟进行的（设备名称及数量）安装/改造/维修事项向特种设备安全监督管理部门履行告知义务。具体内容如下：

一、告知单位（使用单位）基本信息

使用单位全称：（填写使用单位营业执照全称）

统一社会信用代码：（填写18位统一社会信用代码）

法定代表人：（填写法定代表人姓名）

单位地址：（填写使用单位注册地址，与营业执照一致）

设备使用地点：（填写设备实际安装/改造/维修的具体地址，精确到楼层、车间或区域）

安全管理负责人：（填写使用单位特种设备安全管理主要责任人姓名）

安全管理人员联系方式：（填写安全管理人员移动电话号码，仅用于接收告知反馈，不对外公开）

二、接收告知单位信息

接收部门：XX市（县、区）市场监督管理局（特种设备安全监察科）

地址：XX市XX区XX路XX号（根据当地监管部门实际办公地址填写）

三、特种设备基本信息（以[锅炉/压力容器/电梯/起重机械/场（厂）内专用机动车辆/压力管道]为例）

1.设备类别：（按照《特种设备目录》填写，如“电梯”“起重机械”等）

2.设备品种：（根据具体类型填写，如“曳引驱动乘客电梯”“桥式起重机”等）

3.设备名称：（与产品合格证一致的全称，如“XX牌THJ3000/2.5-VVVF乘客电梯”）

4.型号/规格：（设备技术参数中的型号，如“TKJ1000/1.75-JXW”）

5.制造单位：（填写设备制造许可证上的单位全称，如“XX电梯有限公司”）

6.制造许可证编号：（制造单位取得的《特种设备制造许可证》编号，如“TS2410XXX-2027”）

7.出厂编号：（设备产品合格证上的出厂编号，如01”）

8.出厂日期：（设备制造完成日期，格式为YYYY年MM月DD日）

9.使用登记证号：（已办理使用登记的设备填写，格式如“梯粤A123456”；新安装设备无需填写）

10.设备参数：（根据设备类型填写关键参数，如电梯填写额定载重量、额定速度、层站数；锅炉填写额定蒸发量、工作压力等）

-电梯：额定载重量1000kg，额定速度1.75m/s，服务楼层1-20层（共20层20站），驱动方式曳引驱动；

-锅炉：额定蒸发量4t/h，工作压力1.25MPa，介质为饱和蒸汽，燃料类型天然气；

-起重机械：额定起重量10t，跨度22.5m，工作级别A5，操作方式地面操作；

11.设备现状：（改造/维修时填写）

-改造前状态：设备已使用8年，近期检测发现曳引钢丝绳磨损量达原直径的8%（标准允许值为10%），控制系统程序版本老旧，存在响应延迟问题；

-维修前问题：锅炉水冷壁管局部腐蚀减薄至3mm（原厚度5mm），燃烧器点火装置故障，连续3次启动失败；

四、施工单位信息

1.施工单位全称：（填写具备相应资质的安装/改造/维修单位全称）

2.统一社会信用代码：（施工单位营业执照18位代码）

3.法定代表人：（施工单位法定代表人姓名）

4.施工资质类别及等级：（根据《特种设备生产和充装单位许可规则》（TSG07-2019）填写，如“电梯安装（含修理）A级”“锅炉安装改造1级”）

5.资质证书编号：（施工单位取得的《特种设备生产许可证》编号，如“TS3310XXX-2028”）

6.资质有效期：（证书标注的有效起止日期，如2023年01月01日至2027年12月31日）

7.项目负责人：（施工单位指派的现场负责人姓名）

8.项目负责人联系方式：（移动电话号码，用于监管部门联系）

五、施工内容及技术方案

（一）施工类型

□安装（新设备首次投入使用）

□改造（改变设备原结构、参数或性能，如电梯增加层站、锅炉提高额定蒸发量）

□维修（恢复设备功能，如更换电梯曳引钢丝绳、修复锅炉燃烧器）

（二）具体施工项目（以电梯改造为例）

1.结构改造：将原1-10层站的电梯延伸至1-20层，新增11-20层厅门、召唤按钮及井道导轨（新增导轨长度45m，型号与原导轨一致）；

2.部件更换：拆除原Φ8mm曳引钢丝绳（6根），更换为Φ10mm高强度钢丝绳（6根，符合GB8903-2005《电梯用钢丝绳》要求）；

3.系统升级：将原继电器控制电路更换为PLC控制系统（品牌XX，型号XX），更新变