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基层医疗机构慢病管理方案范本

一、背景与意义

随着我国人口老龄化进程加快及生活方式的改变，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）的发病率和患病率持续攀升，已成为影响国民健康的主要公共卫生问题。慢病具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点，给个人、家庭和社会带来了沉重的疾病负担。

基层医疗机构作为医疗卫生服务体系的“网底”，是慢病防控的第一道防线，承担着慢病预防、筛查、诊断、治疗、康复和健康管理的重要职责。加强基层慢病管理，对于提高慢病控制率、降低并发症发生率、改善患者生活质量、减轻家庭和社会经济负担，乃至推进健康中国建设，均具有十分重要的现实意义和战略意义。本方案旨在规范和加强我机构慢病管理工作，提升服务能力与管理效能。

二、总体目标

（一）近期目标（1-2年）

1.初步建立结构合理、分工明确、服务规范的慢病管理团队和工作机制。

2.逐步提高辖区内常住居民重点慢病（如高血压、2型糖尿病）的知晓率、规范管理率和控制率。

3.提升基层医务人员慢病综合管理服务能力，掌握基本的慢病筛查、评估、干预及随访技能。

4.初步形成医防融合、上下联动的慢病管理服务模式。

（二）远期目标（3-5年）

1.建立健全覆盖辖区、功能完善、管理规范、服务优质的慢病综合防治服务体系。

2.显著提高辖区居民对慢病防治知识的知晓率，形成良好的健康生活方式。

3.有效控制辖区重点慢病的发病增长趋势，稳步提升慢病患者的规范管理率、治疗率和控制率，降低并发症发生率和致残率。

4.打造一支高素质、专业化的基层慢病管理人才队伍，形成可持续发展的慢病管理工作格局。

三、主要任务与实施措施

（一）健全组织架构与明确职责分工

1.成立慢病管理工作小组：由机构负责人任组长，分管负责人任副组长，成员包括全科医师、公卫医师、护理人员、药房人员及乡村医生（或社区医生）等。明确各成员职责，定期召开工作例会，协调解决慢病管理工作中的重点难点问题。

2.明确岗位职责：

*全科医师：负责慢病患者的诊断、治疗方案制定、病情评估、随访管理、双向转诊等。

*公卫医师：负责慢病高危人群筛查、健康档案建立与管理、健康教育与促进、数据收集与分析上报等。

*护理人员：协助医师进行患者随访、健康指导、血压血糖等指标监测、信息录入等。

*药房人员：负责慢病用药指导、合理用药咨询、药品储备与管理。

*乡村/社区医生：协助开展辖区居民健康信息收集、慢病筛查、患者随访提醒、健康宣教等。

（二）加强健康档案管理与动态监测

1.规范建档：对辖区内确诊的高血压、糖尿病等慢病患者，按照国家基本公共卫生服务规范要求，为其建立统一、规范的电子健康档案，确保信息准确、完整。

2.动态更新：及时记录患者的诊疗、随访、检查检验结果、生活方式干预等信息，实现健康档案的动态管理与共享。

3.定期复核：每年对慢病患者健康档案信息进行至少一次复核与更新，确保档案信息的时效性。

（三）规范慢病筛查与早期干预

1.机会性筛查：在日常门诊、健康体检、预防接种等服务中，对辖区居民开展慢病高危因素询问与血压、血糖等指标检测，主动发现高危人群和患者。

2.重点人群筛查：针对40岁及以上人群、有高血压/糖尿病家族史者、超重/肥胖者、有不良生活习惯者等高危人群，定期组织开展集中或个体化筛查。

3.早期干预：对筛查出的高危人群，进行个体化的健康指导，包括合理膳食、科学运动、戒烟限酒、心理平衡等生活方式干预，并定期随访监测，预防或延缓慢病发生。

（四）深化签约服务与个性化健康管理

1.强化家庭医生签约服务：将慢病患者作为家庭医生签约服务的重点人群，优先签约、优先服务。通过签约，明确家庭医生团队对慢病患者的健康管理责任。

2.制定个性化管理方案：根据患者的病情、并发症情况、生活习惯、依从性等，为每位慢病患者制定个体化的健康管理计划，包括随访频次、检查项目、治疗目标、生活方式干预建议等。

3.规范随访管理：按照不同病情分级，对慢病患者进行定期随访。随访内容包括询问症状、测量血压/血糖、评估生活方式、调整治疗方案、提供健康指导等。对血压血糖控制不佳或出现并发症的患者，适当增加随访频次。

（五）强化健康教育与健康促进

1.多样化健康教育：

*定期讲座：每月或每季度举办慢病防治知识讲座，邀请专家或经验丰富的医务人员授课。

*健康咨询：在门诊设立慢病咨询台，为患者及家属提供面对面咨询服务。

*宣传材料：制作发放通俗易懂的慢病防治宣传折页、手册、海报等。

*新媒体应用：利用微信公众号、居民微信群等平台，推送慢病防治知识、健康生活方式、就医指南等信息。

2.针对性健康指导：针对不同年龄、不同病情、不同生活习惯的患者，