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医疗质控安全会议记录内容

2024年3月15日14:00-17:30

地点：XX医院行政楼三楼第一会议室

参会人员：

分管医疗副院长张XX（主持）、医务科科长李XX、质控科科长王XX、护理部主任陈XX、院感科主任赵XX、药剂科主任周XX、设备科主任吴XX；各临床科室主任（普外科刘XX、心内科杨XX、急诊科孙XX、骨科郑XX、神经内科马XX）、护士长（外科系统张YY、内科系统林YY）；第三方医疗质量控制中心专家黄XX（特邀）。

一、近期医疗质量安全事件通报与分析（医务科李XX）

1.1-2月不良事件统计：全院共上报医疗安全（不良）事件47例，较2023年同期（52例）下降9.6%，但高风险事件（Ⅱ级，患者暂时损害需干预）占比由15.4%升至21.3%（10例→10例，占比提升因总事件数下降）。主要类型分布：用药错误12例（占25.5%）、手术相关事件8例（17%）、跌倒/坠床6例（12.8%）、管路滑脱5例（10.6%）、病历缺陷4例（8.5%）。

2.典型案例剖析：

-案例1（用药错误）：2月20日，呼吸内科患者王XX（78岁，诊断慢性阻塞性肺疾病急性加重）医嘱“甲泼尼龙琥珀酸钠40mgivgttqd”，护士误将“40mg”执行“80mg”，发现后立即上报并监测患者生命体征，未造成严重后果。原因分析：电子医嘱系统未设置高剂量预警（甲泼尼龙常规剂量40mg/日，80mg需双人核对提示）；护士核对时仅核对药品名称未核对剂量；夜班时段人力紧张（当日该护士同时负责12名患者治疗）。

-案例2（手术安全核查缺陷）：2月25日，骨科左胫骨骨折内固定术，术前核查时未确认患者“左下肢”标识（患者意识清醒但沟通障碍），巡回护士因接电话遗漏核查步骤，主刀医生未主动复核，导致手术部位标记延迟确认（距切皮前5分钟发现）。虽未造成部位错误，但暴露三级核查（麻醉前、切皮前、离开手术室前）执行不严格问题。

-案例3（跌倒事件）：1月18日，神经内科8床患者（82岁，诊断脑梗死、肌力2级）夜间如厕时未呼叫护士，自行扶床栏站起跌倒，致左股骨颈骨折。分析：患者跌倒风险评估（Morse评分）为65分（高风险），但护理措施仅落实“床栏拉起”，未执行“专人陪护”；家属宣教记录显示仅口头告知“需家属陪同”，无书面签字确认；病房夜间照明不足（地灯故障未及时报修）。

二、核心质控指标运行情况（质控科王XX）

1.医疗质量关键指标：

-住院患者死亡率：1-2月0.89%，较2023年同期（0.92%）略有下降，但低于三级医院平均水平（1.1%），需关注急危重症患者救治效率。

-手术患者并发症发生率：3.2%（2023年同期3.5%），其中手术部位感染（SSI）占比41%（较去年同期上升5%），需结合院感科微生物监测数据深入分析。

-DRG入组准确率：87.6%（目标90%），主要问题为诊断编码不规范（如“肺炎”未区分社区获得性/医院获得性）、手术操作编码遗漏（如内固定取出术未标注“经皮”或“开放”）。

-平均住院日：7.8天（目标7天），超30天超长住院病例5例（2例为神经重症，3例为多器官衰竭），需加强多学科会诊（MDT）缩短无效住院日。

2.病历质量专项检查：抽查200份归档病历（各科室10份），甲级率92%（目标95%），主要缺陷：

-首程记录未在8小时内完成（6份，均为急诊手术患者，因术后复苏延迟导致）；

-上级医师查房记录间隔超过48小时（11份，内科系统为主，因主任门诊/会诊任务重）；

-知情同意书缺患者/代理人签字（3份，其中1例为昏迷患者，家属拒绝签字但未注明“拒绝理由”）；

-辅助检查结果未分析（23份，常见于检验报告异常值未标注“已处理”或“随访”）。

三、多部门协同问题与改进建议（分组讨论环节）

（一）外科系统（普外科刘XX、骨科郑XX）

-普外科刘XX：近期3例腹腔镜胆囊切除术后胆漏（均为Ⅱ级事件），除技术因素外，发现术中使用的可吸收夹（某品牌）存在夹闭不牢情况（2例术中已发现但未更换），建议设备科加强高值耗材使用前抽检，同时建立“术中耗材异常”紧急上报流程（目前需术后补报）。

-骨科郑XX：手术患者术前备血延迟问题（2月2例股骨骨折患者因血库红细胞供应不足延迟手术2小时），建议医务科协调血站建立“骨科创伤用血”优先配送机制，同时优化术前贫血患者纠正方案（如术前3天启动促红素+铁剂治疗）。

（二）内科系统（心内科杨XX、神经内科马XX）

-心内科杨XX：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者门球时间（D2B）平均78分钟（目标≤90分钟），但2例因急诊心电图机故障（1例）、导管室准备延迟（1例）导致