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医疗资助申请书

患者基本信息：李XX，女，53岁，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，户籍地址：XX省XX市XX区XX路XX号，现居住地址：XX省XX市XX区XX街道XX社区XX栋XX室，联系电话：138XXXX1234。

一、患病背景与治疗现状

2021年10月，我因持续性右上腹隐痛伴乏力、食欲减退就诊于XX市第一人民医院。初次检查显示肝功能异常（谷丙转氨酶215U/L，谷草转氨酶187U/L），腹部B超提示肝内多发占位性病变。进一步行增强CT及甲胎蛋白（AFP）检测，AFP值高达1280ng/mL（正常＜20ng/mL），结合影像学特征，2021年11月2日经肝脏穿刺活检确诊为肝细胞癌（中分化），分期为cT3aN0M0（BCLCB期）。

确诊后，我在XX省肿瘤医院开启系统性治疗：2021年12月至2022年3月完成4周期肝动脉化疗栓塞术（TACE），术中可见肝右叶2枚直径约5cm、3cm肿瘤，血供丰富；2022年4月复查增强MRI显示肿瘤缩小至3.5cm、2.8cm，但AFP仍维持在890ng/mL。2022年5月起联合靶向治疗（仑伐替尼8mg/日）及PD-1抑制剂（替雷利珠单抗200mg/3周），治疗3个月后疗效评估为部分缓解（PR），AFP降至320ng/mL。

2023年2月，常规复查发现肝左叶新发1枚直径2.2cm结节，增强扫描呈“快进快出”典型肝癌表现，AFP回升至680ng/mL，提示肿瘤进展。经多学科会诊（MDT）讨论，调整治疗方案为阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（“T+A”方案），同时针对肝左叶病灶行射频消融术（RFA）。2023年3月至2023年8月完成6次联合免疫靶向治疗及1次RFA，术后病理确认消融完全，但2023年9月复查发现肺转移（右肺下叶2枚小结节，最大径0.8cm），AFP升至1100ng/mL，疾病进展至BCLCC期。

目前（2024年2月），我因反复肝区疼痛（NRS评分4-5分）、间断低热（37.5-38.2℃）、体重3个月内下降8kg（由58kg降至50kg），于XX大学附属医院肿瘤内科住院治疗。最新检查显示：肝功能Child-PughB级（总分7分），凝血功能PT16.2秒（正常11-14秒），ALB32g/L（正常35-55g/L）；胸部CT提示右肺转移灶增大至1.2cm×1.0cm，新增左肺上叶0.6cm结节；腹部MRI显示肝内原病灶稳定，但门静脉右支癌栓形成（直径0.7cm）。主管医师评估当前需行仑伐替尼（12mg/日）联合卡瑞利珠单抗（200mg/3周）治疗，并针对门静脉癌栓行放射治疗（计划25次，总剂量50Gy），同时需长期使用护肝药物（多烯磷脂酰胆碱、熊去氧胆酸）及镇痛药物（羟考酮缓释片10mgbid）控制症状。

二、家庭经济状况与医疗负担

我与丈夫王XX（55岁）育有一女，现就读于XX大学大三（2024年毕业）。家庭主要收入来源为丈夫在XX市XX工厂做钳工的工资（月均4200元）及我患病前在社区做保洁的收入（月均1800元）。自2021年11月确诊以来，我已无法从事任何工作，家庭收入锐减至每月4200元。

截至2024年2月，累计医疗支出明细如下：

1.住院费用：XX市第一人民医院（初诊）3.2万元，XX省肿瘤医院（TACE治疗）4次×5.8万元=23.2万元，XX大学附属医院（免疫靶向治疗及后续住院）8次×6.5万元=52万元，其他门诊检查、购药（包括院外靶向药、免疫药）18.6万元；

2.特殊治疗费用：射频消融术2.8万元，门静脉癌栓放疗预缴费（已支付2次）1.5万元；

3.辅助治疗费用：护肝药（月均2100元×28个月）5.88万元，镇痛药物（月均800元×28个月）2.24万元；

4.交通住宿费用：因需跨市就医，往返车费（每月2次×2人×150元×28个月）1.68万元，陪护住宿（每次3天×120元×28个月）1.008万元；

以上合计114.208万元。

医保报销情况：城乡居民医保住院报销比例约55%（起付线1200元/次），门诊特殊病种报销比例40%（年度限额8万元）。经核算，累计报销金额约为：住院部分（3.2万+23.2万+52万）×55%-起付线（1200元×13次）≈43.56万元；门诊部分（18.6万+5.88万+2.24万）×40%（不超过8万）≈8万元；总计报销约51.56万元。

家庭自付部分为114.208万-51.56万=62.648万元。目前家庭存款已耗尽（原有储蓄12万元），为支付医疗费用，已向亲友借款35万元（其中20万元为年息6%的商业借款，年利息1.2万元），丈夫信用卡透支8万元（月均还款3000元），女儿通过兼职每月收入1500元全部用于家庭支出