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髌骨骨折诊断与治疗实践指南

引言

髌骨作为人体最大的籽骨，在膝关节伸膝装置中扮演着不可或缺的角色，它不仅能增强股四头肌的力矩，保护膝关节前方，更对维持膝关节正常力学传导至关重要。髌骨骨折在成人骨折中占有一定比例，多由直接暴力或间接暴力所致，处理不当易导致膝关节功能障碍，严重影响患者生活质量。本指南旨在结合当前临床实践与循证医学证据，为骨科医师提供关于髌骨骨折诊断与治疗的系统性参考，以期规范诊疗流程，优化治疗方案，改善患者预后。

诊断

临床表现与病史采集

详尽的病史采集是诊断的起点。应重点询问患者受伤机制，是跌倒时膝部直接撞击硬物（直接暴力），还是膝关节突然屈曲时股四头肌猛烈收缩（间接暴力），抑或是两者复合作用。直接暴力常导致粉碎性骨折，而间接暴力则更易造成横行骨折。同时，需了解患者伤后膝关节的症状，如疼痛程度、肿胀情况、有无畸形、能否自主伸膝及负重行走等。

体格检查时，视诊可见膝关节前方肿胀、瘀斑，严重者可出现皮肤张力性水疱。触诊可及髌骨区域明显压痛，移位明显的骨折可触及骨折端间隙及异常活动，有时可闻及骨擦音或骨擦感。若为开放性骨折，则可见皮肤创口与骨折端相通。特别需要检查膝关节主动伸直功能，若患者无法主动完成直腿抬高动作，常提示伸膝装置（包括髌骨、股四头肌腱、髌腱）的连续性中断，这对治疗方案的选择具有重要指导意义。此外，还应常规检查膝关节周围韧带及半月板的完整性，以排除合并损伤。

影像学检查

影像学检查是确诊髌骨骨折及评估骨折特征的关键手段。

X线检查：为首选的常规检查方法，通常需拍摄膝关节正位、侧位及轴位片。正位片可显示髌骨的整体形态及有无纵行骨折；侧位片对判断骨折移位程度、骨折线走向（如横行、斜行）以及关节面是否平整最为重要，应测量骨折块分离及移位的距离；轴位片（髌股关节切线位）则有助于评估髌骨有无横向移位、旋转以及髌股关节面的匹配情况，对排除纵行骨折或边缘骨折具有特殊价值。

CT检查：对于复杂的粉碎性骨折、关节面塌陷或不平整、以及X线片上显示不清的骨折，CT检查能提供更清晰的三维结构图像，有助于更准确地判断骨折块的数量、大小、移位方向及关节面损伤程度，为手术方案的制定，尤其是内固定物的选择和放置，提供重要信息。三维CT重建技术可进一步直观地显示骨折的立体形态，提高诊断的准确性。

MRI检查：一般不作为髌骨骨折诊断的常规检查，但对于合并膝关节韧带（如交叉韧带、侧副韧带）、半月板损伤或关节软骨损伤的病例，MRI能清晰显示软组织损伤情况，有助于全面评估病情，避免漏诊。此外，MRI对于判断髌骨骨挫伤或应力性骨折也有帮助。

分型

髌骨骨折的分型方法较多，其目的在于指导治疗方案的选择和判断预后。临床上常用的分型包括：

1.根据骨折线形态分型：可分为横行骨折、粉碎性骨折、纵行骨折、斜行骨折、撕脱性骨折（上极或下极）等。其中横行骨折最为常见，多发生于髌骨中1/3或下1/3交界处。粉碎性骨折常由直接暴力引起，骨折块数量多，关节面破坏较严重。

2.根据骨折移位程度分型：通常以侧位X线片为依据，若骨折块分离移位超过3毫米，或关节面台阶超过2毫米，则视为有手术指征的移位骨折。

3.AO/OTA分型：将髌骨骨折纳入其长骨骨折分类系统，虽稍显复杂，但能较全面地反映骨折的严重程度和形态。

临床实践中，医师应结合骨折的形态、移位程度、关节面情况以及患者的个体因素，综合判断并选择合适的治疗策略，而不必拘泥于某一种单一的分型方法。

治疗

髌骨骨折的治疗目标是恢复伸膝装置的连续性和髌骨的解剖结构，尤其是关节面的平整，以最大限度地保留膝关节功能，减少远期并发症。治疗方案的选择应个体化，取决于骨折的类型、移位程度、患者的年龄、全身状况及功能需求。

非手术治疗

适应症：主要适用于无移位或轻微移位的骨折（骨折块分离3mm，关节面台阶2mm），且伸膝装置完整，患者能够主动伸直膝关节并完成直腿抬高。此外，对于严重骨质疏松、全身情况差无法耐受手术或预期寿命较短的患者，也可考虑非手术治疗。

方法：通常采用长腿石膏托或支具固定膝关节于伸直位或轻度屈曲位（约15°-30°）。固定期间需注意观察患肢末梢血运、感觉及运动情况，防止压疮。早期可进行股四头肌等长收缩锻炼，以预防肌肉萎缩和深静脉血栓形成。固定时间一般为4-6周，之后根据骨折愈合情况逐步开始膝关节屈伸功能锻炼和负重行走。定期复查X线片，评估骨折愈合进展。

手术治疗

适应症：对于有明显移位的骨折（分离3mm，关节面台阶2mm）、粉碎性骨折导致关节面严重不平整、开放性骨折、以及合并伸膝装置断裂（无法主动伸膝）的患者，均应考虑手术治疗。

常用手术方法：

1.张力带固定术：是治疗横行髌骨骨折的经典术式，具有操作简便、固定可靠、允许早期活动等优点。常用的方法包括克氏针张力带固定（两根平行克氏针穿过髌骨上下极，再用环