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长期医疗服务合同协议

甲方（医疗机构）：_________________________（以下简称“甲方”）

法定代表人/主要负责人：____________________

统一社会信用代码：_________________________

地址：___________________________________

乙方（患者/受托人）：_______________________（以下简称“乙方”）

姓名/名称：_______________________________

身份证号/统一社会信用代码：_______________

联系方式：_______________________________

地址/住址：________________________________

根据《中华人民共和国民法典》、《医疗机构管理条例》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经友好协商，就甲方为乙方提供长期医疗服务事宜，达成如下协议：

第一条合同标的与服务范围

甲乙双方同意，甲方为乙方提供约定的长期医疗服务。具体服务内容包括但不限于：

1.1常规健康监测，包括但不限于测量血压、血糖、体重、体温等生命体征；

1.2定期健康检查，具体项目为______（例如：年度体检套餐，包括血液检查、影像学检查等），检查频率为每年一次；

1.3医疗咨询与复诊服务，包括乙方就自身健康状况咨询甲方的医务人员，以及按照约定频率进行的复诊；

1.4药物管理服务，包括甲方根据乙方病情需要开具处方，并提供药品配送服务（若约定）；

1.5营养指导服务，由甲方营养师为乙方提供个性化的饮食建议；

1.6康复训练指导，针对乙方具体情况，提供康复训练的建议和指导（若约定）；

1.7疾病管理计划，为乙方提供的慢病或其他特定疾病的管理方案；

1.8紧急情况下的指定响应服务，包括在乙方出现突发健康状况时，甲方的医务人员根据约定提供初步响应或协调绿色通道服务；

1.9服务地点主要为甲方______（例如：XX门诊部、XX科室），具体服务方式为______（例如：预约门诊、定期到院检查等）。

甲方应确保提供的服务符合医疗质量标准，并保障相关医务人员和设备的资质。

第二条服务期限

2.1本合同有效期自______年______月______日起至______年______月______日止，共计______年/月。

2.2合同期满前______日，如双方均未提出书面终止要求，本合同自动续约______年/月。续约条款及费用按第一条第2.2款约定执行。

2.3任何一方有权提前终止本合同，但应提前______日向对方发出书面通知。提前终止合同，双方互不承担违约责任，甲方应根据乙方已接受服务的实际情况结清相关费用。若因乙方原因终止，甲方有权向乙方收取已发生的服务费用。

第三条费用与支付方式

3.1甲方提供本合同约定的长期医疗服务，乙方应向甲方支付相应的服务费用。

3.2服务费用标准：

3.2.1基础服务费（含______等）每月/次为人民币______元。

3.2.2专项检查/服务费（如______）按实际发生项目另行收费，收费标准参照甲方公开价格执行。

3.2.3药品费用、康复耗材费用等按实际发生额另行计算，具体收费标准见甲方相关规定。

3.3费用调整机制：本合同签订后______年内，服务费用标准保持不变。如需调整，甲方应至少提前______个月向乙方书面通知调整方案及原因，经乙方书面同意后方可执行。调整幅度一般不超过______%。

3.4支付方式：乙方应于每月/次服务结束后______日内，或按甲方要求的时间节点，将当期应支付的服务费用支付至甲方指定账户。

3.4.1账户名称：_________________________

3.4.2开户银行：_________________________

3.4.3银行账号：_________________________

3.5乙方可以选择使用人民币或符合规定的医保、商业保险支付服务费用。甲方应积极协助乙方办理医保报销或商业保险结算手续，但最终报销比例和结算事宜由乙方自行负责与相关机构处理。甲方收取的费用为扣除相关报销后的自付部分或全部费用（根据服务内容确定）。

3.6甲方为乙方提供服务的费用，应根据乙方要求开具合法有效的发票。

第四条双方权利与义务

4.1甲方权利与义务：

4.1.1按照本合同约定，及时、有效地为乙方提供医疗服务。

4.1.2保证提供服务的医务人员具备合法执业资格，使用的设备、药品等符合国家标准。

4.1.3严格遵守医疗隐私保护规定，保护乙方